北京××医院、郑XX医疗损害责任纠纷二审民事判决书

中国医学科学院北京协和医院、郑XX医疗损害责任纠纷二审民事判决书

    (2017)京02民终12739号

    上诉人（原审原告）：郑XX（无民事行为能力人），女，1980年11月15日出生，住北京市石景山区。

    法定代理人：郑XX（郑XX之父），1951年11月29日出生，住北京市石景山区。

    委托诉讼代理人：张金荣，北京市XX律师（现北京XX律师）。

    上诉人（原审被告）：北京××医院，住所地北京市东城区XX。

    法定代表人：赵XX，院长。

    委托诉讼代理人：聂学，北京市XX律师。

    上诉人郑XX与上诉人北京××医院（以下简称××医院）医疗损害责任纠纷一案，郑XX、××医院均不服北京市东城区XX（2017）京0101民初7480号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月15日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

    郑XX的上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.判令××医院承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1.一审判决认定的责任比例过低，不能有效减轻我因手术致残产生的巨额债务，更不能合理反映我遭受到的身心伤害。2.一审判决认定每天120元的护理费严重背离客观事实，无论是依据我父母的误工费计算，还是依据当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，都严重偏低。3.一审判决象征性赔偿的交通费，缺乏事实依据，无法体现法律的公平与公正。4.一审判决认定的我子女的抚养费过低，无法抚养两个年幼的孩子生存和成长。

    ××医院答辩称，司法鉴定意见书明确我院的诊疗行为并无过错，虽与郑XX的损害后果之间存在一定关联性，我院也不应承担侵权赔偿责任，故不同意郑XX的上诉请求。

    ××医院的上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回郑XX的全部诉讼请求。事实和理由：我院的诊疗行为符合诊疗常规，亦充分履行了注意义务和告知义务，并无过错的诊疗行为。郑XX术后发生非手术部位的蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等属于罕见并发症，是现有医学技术条件下难以避免的治疗疾病的风险，并非有过错的诊疗行为导致。

    郑XX答辩称，司法鉴定意见书的表述和内涵均反映出××医院对我诊疗时有过错，我不同意××医院的观点。

    郑XX向一审法院起诉请求：1.判令××医院就医疗费354551.7元、误工费290819元、住院伙食补助费39100元、护理费XXX.36元、营养费43200元、残疾赔偿金XXX元、被扶养人生活费401688元、残疾辅助器具费28262.85元、交通费24466.5元、复印费192元及行为能力鉴定费4650元，按40%的过错责任比例予以赔偿。2.判令××医院赔偿精神损害抚慰金100000元。3.××医院承担本案诉讼费。

    一审法院认定事实：郑XX与其夫牛力于2006年8月28日生长子牛×1，于2011年9月30日生次子牛×2。

    2014年2月6日，郑XX因主诉“月经紊乱、溢乳1年余，反复视力缺损4月”前往××医院住院治疗，诊断为鞍区占位、垂体腺瘤可能性大。2014年2月13日，××医院为郑XX行“经单鼻蝶垂体腺瘤切除+鞍底重建术”。术后出现呼之不应，无自主呼吸，查体示双侧瞳孔大，对光反射欠佳。头颅CT：蛛网膜下腔出血，累及鞍上池、环池、两侧脑室后角、第四脑室。临床行腰大池穿刺置管引流、脑室外引流术、脑室－腹腔分流术等治疗，郑XX呈昏迷状态。2014年4月15日，郑XX出院，于外医院继续康复治疗。出院诊断：垂体腺瘤、蛛网膜下腔出血、交通性脑积水、V-P分流后、脑梗塞、肺部感染、尿路感染。

    郑XX认为××医院的诊疗行为存在过错，遂于2016年1月4日诉至一审法院。诉讼中，经郑XX申请，一审法院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）对××医院对郑XX的诊疗行为是否存在过错、与郑XX的损害后果是否存在因果关系、过错程度以及郑XX的伤残等级、残疾辅助器具、护理期限、护理人数、护理依赖程度、营养期限、后续医疗依赖程度、后续医疗项目进行鉴定。2016年11月11日，中衡鉴定所出具司法鉴定意见书，其中分析说明为：被鉴定人主因“月经紊乱、溢乳1年余，反复视力缺损4月，于2013年11月就诊与北京市同仁医院，行视野检查：左眼颞侧偏盲，右眼颞侧片状盲区；头颅MRI：垂体窝扩大，垂体窝及鞍上池内可见囊实性组织影，边界欠清晰”，病变右侧部分及底部为囊性部分，病变实性部分明显强化，囊性部分未见明显强化。病变向右侧部分包绕颈内动脉海绵窦段，向上推挤视交叉，余未见明显异常。”为进一步治疗，入住医方治疗，诊断为鞍区占位、垂体腺瘤可能性大，行“经单鼻蝶垂体腺瘤切除+鞍底重建术”，被鉴定人诊断基本明确，有手术指证，医方诊疗过程符合诊疗常规；被鉴定人术后即发生颅内出血不能排除与手术相关因素，医方负有一定责任；被鉴定人腰大池穿刺置管引流，颅内压仍偏高，出现脑积水，行脑室外引流术，术后第18天拔除脑室引流管，颅内压再次升高，行脑室－腹腔分流术，被鉴定人一直呈昏迷状态，出院行康复治疗。上述病情的发生为垂体腺瘤切除术难以完全避免的罕见并发症，自身因素是被鉴定人损害结果的主要原因。综合考虑，医方在诊疗过程中虽无明显过错，但是被鉴定人脑出血的发生，不能完全排除与医方手术操作的相关因素，为此医方承担次要责任。郑XX目前遗留：重度智能障碍，肢体功能障碍，共济失调，不能独立生活，社会交往极度困难，各种活动严重受限，仅限于床、椅上活动。鉴定意见为：1.××医院与被鉴定人行单鼻蝶垂体腺瘤切除术后合并脑出血而造成的损害后果有次要因果关系；2.被鉴定人的伤残等级属二级；3.其需完全护理依赖，护理人数建议2人；4.其营养期建议24个月；5.后续治疗项目及费用、医疗依赖程度、残疾辅助器具费建议以实际产生为准。郑XX垫付鉴定费19250元。

    因郑XX为重度智能障碍，2016年12月23日郑XX撤回起诉。后郑XX之父郑XX向北京市石景山区人民法院（下称石景山法院）提起申请，申请宣告郑XX为无民事行为能力人。石景山法院遂委托法大法庭科学技术鉴定研究所对郑XX是否具有民事行为能力进行鉴定，该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人郑XX诊断为器质性精神障碍，评定为无民事行为能力人。郑XX为此垫付鉴定费4650元。2017年3月17日，石景山法院出具（2017）京0107民特字第14号民事判决书，宣告郑XX为无民事行为能力人。

    郑XX于2017年4月7日再次起诉至一审法院，即为本案诉讼。

    一审过程中，双方对于中衡鉴定所出具的司法鉴定意见书均表示认可。经一审法院审核确定，郑XX共计住院373天，其中在××医院住院治疗：2014年2月6日至2014年4月15日共计68天，2016年6月22日至2016年6月23日共计1天；在首都医科大学附属复兴医院住院治疗：2014年4月15日至2014年5月14日共计29天，2014年5月14日至2014年6月12日共计29天，2014年6月12日至2014年7月19日共计37天；在北京博爱医院住院治疗：2014年7月21日至2014年9月25日共计66天；在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗：2014年12月11日至2014年12月19日共计8天；在国家康复辅助研究中心附属康复医院住院治疗：2016年1月11日至2016年2月5日共计25天，2016年2月15日至2016年4月1日共计46天，2016年4月11日至2016年5月18日共计37天；在北京大学首钢医院住院治疗：2015年9月14日至2015年9月26日共计12天，2017年2月22日至2017年3月9日共计15天。郑XX主张391天中包含其于2015年11月19日至2015年12月7日急诊留观18天。郑XX支出医疗费共计354551.7元。

    为证明误工费，郑XX提交其所在单位北京XX公司营业执照、劳动合同书、误工证明及社会保险个人权益记录单，上述证据载明其于2011年3月10日入职该公司，担任服装设计师职务，月基本收入8600元，自2014年2月6日因垂体瘤手术至重残，无法正常工作，期间共扣除工资299419元。为主张护理费，郑XX提交护工费收据金额共计10800元；提交其父郑XX所在单位北京XX公司营业执照、劳务合同及误工证明，上述证据载明郑XX在该单位担任主任工程师职务，月基本收入5850元，自2014年2月6日其女郑XX因垂体瘤手术至重残，请假陪护，无法正常工作，共休假1037天，期间扣除工资203674.36元；提交其母王XX所在单位北京XX公司营业执照、劳务合同及误工证明，上述证据载明王XX在该单位担任销售主管职务，月基本收入5500元，自2014年2月13日其女郑XX因垂体瘤手术长期陪护，无法正常工作，期间共扣除工资184750元。为主张残疾辅助器具费及交通费，郑XX提交购买护垫、健身器材、加油费、停车费等票据若干。郑XX另提交复印费发票共计192元。

    一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。郑XX因病前往××医院诊治，双方即形成医患关系。医疗机构医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。××医院对郑XX的诊疗行为，经司法鉴定机关认定，××医院在诊疗过程中虽无明显过错，但是郑XX脑出血的发生，不能完全排除与医方手术操作的相关因素，为此××医院承担次要责任。故法院酌情确定××医院承担30%的赔偿责任，对郑XX因此受到的损失，××医院在此范围内承担赔偿责任。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。对此，关于郑XX的诉讼请求，法院认定其合理损失为：1.医疗费为354551.7元；2.郑XX住院共计373天，住院伙食补助费为37300元；3.2016年11月11日司法鉴定机关出具司法鉴定意见书确定郑XX伤残等级，故其误工费应计算至定残前一日，法院认定其误工期为33个月零7天，按每月8600元计算误工费，共计284087元；4.郑XX经鉴定伤残等级属二级，其户籍为城镇居民，残疾赔偿金为XXX元；5.郑XX长子牛潼翎于2006年8月28日出生，次子牛潼言于2011年9月30日出生，其被扶养人生活费为361519.2元；6.司法鉴定机关确认营养期为24个月，营养费按每日50元计算，共计36

    000元；7.残疾辅助器具费为28262.85元；8.司法鉴定机关确认郑XX需完全护理依赖，护理人数建议2人，故护理费已发生的部分为399224.36元，后期护理费按每人每日120元计算20年，护理费共计XXX.36元；9.交通费酌定为5000元；10.行为能力鉴定费为4650元；上述经济损失由××医院按30%的责任比例予以赔偿；11.精神损害抚慰金30000元。郑XX主张的复印费为间接经济损失，法院不予支持。据此，一审法院判决：一、北京××医院于判决生效后三十日内赔偿郑XX医疗费106366元、住院伙食补助费11190元、误工费85226元、营养费10800元、护理费645367元、残疾赔偿金417741元（含被扶养人生活费）、交通费1500元、残疾辅助器具费8479元、精神损害抚慰金30000元、行为能力鉴定费1395元；二、驳回郑XX的其他诉讼请求。

    本院二审期间，双方对于一审判决认定的事实并无异议，本院对一审判决认定的事实予以确认。

    另，双方一致认可，××医院曾于2014年2月12日对郑XX及其丈夫进行了手术风险及替代治疗方案的告知，其中手术风险包括蛛网膜下腔出血，导致严重神经功能障碍等内容，郑XX及其丈夫在知情同意书上签字予以确认。就××医院上诉提出的鉴定意见书没有认定××医院存在过错而直接认定责任程度一节，本院致函中衡鉴定所要求其进一步说明认定医方承担次要责任的依据。中衡鉴定所于2017年12月20日复函，主要内容为：现就贵院提出问题回复如下：1.术后短时间内发生颅内出血与手术操作有关。根据医方2014年2月13日9:40病程记录：今日行“经鼻窦垂体腺瘤切除术”，手术过程较顺利，术中出血不多。在麻醉恢复室观察至10:15分生命体征尚平稳，尝试唤醒，呼之不应，无自主呼吸，查体示血性液，累及鞍上池、环池、两侧脑室后角、第四脑室，垂体区术后改变。诊断明确。术后在麻醉恢复室即发生颅内出血与手术操作有关。2.脑垂体周围血液供给丰富损伤后易出血。根据《神经外科学》（薛XX、王XX主编）垂体血液供给丰富：垂体血液来自垂体上动脉和垂体下动脉，皆发自颈内动脉海绵窦段。垂体上动脉至垂体柄处分成许多枝，围绕垂体柄根部形成动脉环，发出许多小分枝进入下丘脑的正中隆突和垂体柄上部，称垂体柄短动脉，在其内部形成第一血管丛，与神经纤维末梢有密切接触，然后汇集成多枝静脉，向下进入垂体前叶，形成第二微血管丛供给垂体前叶细胞血液。脑垂体与垂体周围血管丰富，损伤后易出血。垂体腺瘤术中注意事项：手术中要适时注意尽量采取正中入路，不要偏移以免损伤垂体旁的海绵窦、颈内动脉引起大出血，另外要注意鞍内组织变异情况，观察不清不能下钳以避免损伤动脉引起大出血。手术过程应该严格掌握手术切除范围，防止损伤周围组织。根据医方病理回报：1.（垂体腺瘤组织）垂体腺瘤，2.（瘤周）纤维组织及少许垂体前叶组织。说明在切除垂体腺瘤时切到正常组织，可能引发了出血。发生脑垂体瘤周围损伤出血。如果进行有效止血处置，不会在短时间内发生严重的颅内出血。被鉴定人术后即发生颅内出血是与手术操作有关的，医方应承担一定责任。被鉴定人临床表现：月经紊乱、溢乳1年余，反复视力缺损4个月。头颅MRI：垂体窝扩大，垂体窝及鞍上池内可见囊实性组织影20mm*26mm*18mm，边界欠清晰。增强扫描，病变向右侧部分包绕颈内动脉海绵窦段，向上推挤视交叉。视野检查：右眼颞上缺损，左眼颞侧偏盲。根据被鉴定人临床表现手术指征明确；结合核磁检查显示的瘤体位置特点，手术难度大；被鉴定人自身疾病的性质、特点和严重程度是损害后果的主要原因；医方手术的原因承担次要因果关系是客观公正的。

    郑XX上诉还主张一审判决确定的护理费过低，并提供家政公司开具的发票，欲证实一名家政服务员月薪4500元（每周末休息2天）。××医院对郑XX提供的家政服务费发票的真实性认可。另，郑XX放弃其针对抚养费数额问题的上诉请求。

    本院认为，医疗机构医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故人民法院委托司法鉴定机构针对专业问题作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一审法院针对××医院对郑XX的诊疗行为是否存在过错、与郑XX损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，已经委托中衡鉴定所进行了鉴定，中衡鉴定所出具了鉴定意见书，经质证，双方对鉴定意见书并未提出异议。二审期间，针对××医院提出的上述司法鉴定意见书并未认定其对郑XX的诊疗行为存在过错，其不应对郑XX的损害后果承担侵权赔偿责任一节，本院致函中衡鉴定所，要求该所对相关问题予以明确，该所回函对相关问题予以答复。双方对该答复意见未提出异议。本院对中衡鉴定所出具司法鉴定意见书及回函的证明效力予以确认。

    关于本案中××医院是否应当承担侵权责任及原因力大小问题。医疗机构及其医务人员是否存在过错，应当依据法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构及医务人员资质等因素。中衡鉴定所出具的司法鉴定意见书及回函虽认定××医院的诊疗行为无明显过错，但根据郑XX术前头颅MRI检查所见，郑XX垂体窝扩大，垂体窝及鞍上池内可见囊实性组织影20mm*26mm*18mm，边界欠清晰。××医院作为国内医疗行业顶尖代表之一，开展垂体瘤手术数载，技术水平相对较高。而作为有经验的术者，对于边界不清晰的肿瘤，确定切除范围应当从最有利于患者的角度出发，不能盲目的追求切除彻底。而根据××医院病理回报显示，有（瘤周）纤维组织及少许垂体前叶组织存在，说明在切除垂体腺瘤时切到正常组织，可能引发出血。发生脑垂体瘤周围损伤出血，如果进行有效止血处置，是不会在短时间内发生严重的颅内出血，郑XX术后即发生颅内出血。因此，本院认定××医院在手术切除范围及发生脑垂体瘤周围损伤出血后的及时发现和处置上存在一定瑕疵。××医院应对由此给郑XX造成的合理损失承担赔偿责任。因双方对鉴定意见书确定的××医院的诊疗行为与郑XX目前的损害后果有次要因果关系均不持异议，一审法院判令××医院按照30%的比例对郑XX的合理损失予以赔偿并无不当。

    至于合理损失范围、具体赔偿标准，一审法院已经予以核定，并确定了××医院应当赔偿的各项损失数额。现仅郑XX上诉主张交通费、后期护理费及精神损害抚慰金数额过低。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，以正式票据为凭，该票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，且举证责任应由郑XX承担。现郑XX不能提供与就诊时间、地点、次数相对应的交通费票据，不能证实其交通费损失数额，对此其应自行承担不利后果。一审法院酌情确定了此项损失数额，对郑XX已属照顾，郑XX坚持认为一审判决确定的交通费损失数额过低，依据不足，本院无法支持。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。郑XX就家属护理误工损失，不能提供详实的证据，故应按照当地从事同等级别护理工作的护工的劳务费标准，并按照中衡鉴定所确定的护理等级，即完全护理依赖、护理人数2人计算后期护理费。至于具体标准，郑XX二审期间提供的家政公司出具的护理费发票，显示其每月支付家政服务员4500元（周末2天休息），虽该价格系其与家政服务员协商确定的，可能存在议价成分，但一定程度上反映出目前劳务人员普遍劳务费水平，一审法院按照每天120元计算，也确实低于目前北京从事同等护理工作护理人员的劳务费标准，本院对此予以适当调整，按照每天180元计算。关于精神抚慰金，应考虑侵权人的过错程度、侵害行为、侵权后果等诸多因素酌情确定。本案郑XX系因患病求治，才与××医院发生的医疗关系，××医院虽无侵害其生命健康的故意，术前对郑XX手术可能存在的高风险也给予了明确告知，但郑XX术后已构成2级伤残，目前生活完全不能自理，两个子女尚年幼需人照顾，而其父母年岁已高，还需照顾郑XX，即便从××医院医疗行为与郑XX损害后果原因力上看，占比不高，但从本案实际情况出发，一审判决酌情确定的××医院应当赔偿的精神抚慰金数额明显过低，本院适当予以增加，酌定此项赔偿数额为80000元。

    综上所述，郑XX上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

    一、撤销北京市东城区XX（2017）京0101民初7480号民事判决第二项；

    二、变更北京市东城区XX（2017）京0101民初7480号民事判决第一项为：北京××医院于本判决生效之日起三十日内赔偿郑XX医疗费106366元、住院伙食补助费11190元、误工费85226元、营养费10800元、护理费908167元、残疾赔偿金417741元（含被扶养人生活费）、交通费1500元、残疾辅助器具费8479元、精神损害抚慰金80000元、行为能力鉴定费1395元，以上合计XXX元；

    三、驳回郑XX的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    鉴定费19250元，由北京××医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。

    一审案件受理费11504元，由郑XX负担1504元（已交纳），由北京××医院负担10000元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费23008元，由郑XX负担8560元（已交纳），由北京××医院负担14448元（已交纳）。

    本判决为终审判决。

    审判长：白松

    审判员：王X

    审判员：刘XX

    二Ｏ一七年十二月二十五日

    法官助理：袁X

    书记员：孙XX