平南县人民医院、陈X1医疗损害责任纠纷

广西壮族自治区贵港市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）桂08民终705号

上诉人(原审被告)：平南县人民医院，住所广西平南县平南XX。

法定代表人：余X，院长。

委托诉讼代理人：覃X，该医院产科副主任。

委托诉讼代理人：马勋雄，XXX律师。

被上诉人(原审原告)：陈X1，男，2016年3月24日出生，汉族，住广西平南县。

法定代理人：陈X2（系陈X1父亲），男，住广西平南县。

法定代理人：范X（系陈X1母亲），女，住广西平南县。

委托诉讼代理人：赵X录，平南县官城镇法律服务所法律工作者。

上诉人平南县人民医院（以下简称平南医院）因与被上诉人陈X1医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区平南县人民法院（2017）桂0821民初3039号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月27日立案后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。

平南医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回陈X1的诉讼请求。事实和理由：首先，范X到其医院住院后，其医院都是严格按照规章制度进行诊疗，其医院总共五次书面明确告知范X及家属急需行剖宫产术以及存在的相应风险，但范X的家属三次不同意行剖宫产术，因此，是由于陈X1父母的原因导致延误顺产的时机，其医院不存在操作不当延误顺产时机的事实。陈X1出生后，经过其医院治疗，病情已经好转，但陈X1的父母未遵医嘱坚持要求出院，相隔几个月后才到柳州市妇幼保健院进行康复治疗，导致了陈X1病情加重。其次，桂林市正诚司法鉴定中心（以下简称正诚鉴定中心）仅对其医院对范X的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，并未将陈X1列为被鉴定人，亦未对陈X1脑瘫的成因与其医院的诊疗行为是否存在直接因果关系作出鉴定。并且，根据柳州市妇幼保健院的诊断，陈X1存在先天性疾病问题，其病症的产生与平南医院的医疗操作无关联。正诚鉴定中心既认为陈X1的脑瘫不能排除染色体异常所致的先天性小头畸形，又认为陈X1的脑瘫是因平南医院的诊疗行为造成，鉴定结论自行矛盾。因此，正诚鉴定中心作出的鉴定意见不能作为本案证据。再次，根据正诚鉴定中心的鉴定意见，认为陈X1的后期康复治疗无疗效，那么就不应该支持陈X1从其医院出院之后的康复治疗相关费用。陈X1于2016年7月28日到柳州妇幼保健院是治疗支气管炎等疾病，与本案无关，一审法院判令其医院负担该次治疗的相关费用明显不合理。综上，一审判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法予以改判。

陈X1辩称，正诚鉴定中心依法具备鉴定资质，且是本案双方协商同意选定的鉴定机构，鉴定程序合法，作出的鉴定意见正确。平南医院的上诉理由不成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

陈X1向一审法院起诉请求：判令平南医院赔偿其各项损失147360.36元。

一审法院认定事实：2016年3月23日，陈X1母亲范X因“孕9月余，下腹胀痛2小时”到平南医院住院治疗。入院诊断：孕1产0孕39周待产。入院后范X决定阴道分娩，因产程进展不顺，于2016年3月24日10点10分行剖宫产术助娩一活婴（陈X1），新生儿出生时脐带绕颈1周，脐带长约30cm，羊水Ⅲ度混浊，出生时新生儿四肢松弛、皮肤紫绀、心跳约120次/分，呼吸弱，立即予以电动吸痰、输氧等处理，30秒评估，心律好，整齐，肌体红，四肢紫绀，有自主呼吸，四肢松弛，继续电动吸痰、正压人工给氧，1分钟阿氏评分4分（心率2分，呼吸1分，肤色1分，反射、肌张力0分），继续上述处理，5分钟阿氏评分5分（心跳2分，肌张力0分，余项各1分），继续上述处理，10分钟阿氏评分5分（心跳2分，肌张力0分，余项各1分），考虑为新生儿窒息，经家属同意，在输氧情况下急护送新生儿科继续抢救。当日，即陈X1出生24分钟后，因“新生儿窒息”转入平南医院新生儿科进一步治疗。初步诊断：1.新生儿窒息复苏后；2.新生儿吸入性××；3.头皮血肿；4.新生儿缺氧缺血性脑病？颅内出血？患儿经治疗病情好转，但未痊愈，而家属却不愿继续住院治疗，再次将病情同患儿家属反复说明，家属表示理解病情，但仍决意要求出院，劝说无效，经科主任王XX主治医师同意，准予签字出院，患儿父亲（陈X2）签字出院以示负责。遂于2016年4月13日办理出院手续。出院医嘱建议继续治疗、出院后即到上级医院行听力检查等。2016年7月28日，陈X1因“咳嗽7天”到柳州市妇幼保健院急诊入院。入院诊断：1.支气管炎，2.鹅口疮。经治疗后，患儿咳嗽渐减少。于2016年8月4日办理出院手续，并支付医疗费3915.29元。出院诊断：1.支气管炎，2.鹅口疮。2016年8月24日，陈X1因“至今5个月竖头不稳”到柳州市妇幼保健院非急诊入院。入院诊断：1.脑损伤综合症；2.营养不良；3.小头畸形。经治疗后，于2016年9月12日出院，并支付医疗费11626.69元。之后，陈X1分别于2016年10月4日、2016年11月7、2016年12月7日、2017年1月8日、2017年4月23日、2017年6月10日，多次到柳州市妇幼保健院住院治疗。期间陈X1曾于2017年4月11日到平南县思旺镇中心卫生院住院治疗4天。本案审理过程中，陈X1的法定代理人向法院申请就平南医院对范X和陈X1的治疗过程是否存在过错，该诊疗行为和陈X1脑瘫是否有因果关系及医疗过错参与度进行鉴定。法院依法委托正诚鉴定中心进行鉴定。2018年11月16日，该中心作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1195号《司法鉴定意见书》，认为：产妇范X（入院时胎头已入盆，B超反映胎位异常已较困难），在2016年3月24日6:30宫口开全，结束第一产程，进入第二产程，到当日8:30分，胎头仍在S-1位置，第二产程延长，结合剖宫术中所见胎儿呈枕横位，提示第二产程延长系胎位异常所致，接产医生在发生第二产程延长时应根据产妇产程表现，及时对第二产程延长原因进行分析、检查、诊断并处理，但产程记录及病程记录中均未见相关检查、分析、诊断信处理记录。虽医方决定中转行剖宫产术，但做决定前以产妇胎位异常无预见和诊断，在与患者及家属进行剖宫产术沟通时，对第二产程延长的原因（病情）和剖宫产必要性均说明不详，仅陈述为“第二产程延长和脐带绕颈，有手术适应症及手术指征”，而重点强调的是手术风险。根据术前小结中记录，在签字要求剖宫产术后，产妇仍继续自行使用摒力，提示产妇对胎位异常不知情，仍在试图阴道娩出胎儿。导致在分娩方式选择决定时产生犹豫和顾虑。因此，医方存在未尽到诊疗义务和告知不详的过错，延误产妇中转行剖宫产时机，与患儿陈X1损害后果存在直接因果关系；另根据产程记录，产妇第二产程延长，胎头仍位于棘上1㎝，应行剖宫产术，不宜再行阴道试产或胎头吸引术，而本例送检病历显示，医方未行检查，即盲目对胎儿施行儿头吸引术，不符合产妇病情，延误产妇中转行剖宫产时机，违反了诊疗规范。与产妇及陈X1的损害后果存在一定的因果关系；再有，本例患儿娩出后活力差，应立即气管插管，但医方未予患儿行气管插管处理，即予正压通气，存在未尽到诊疗义务的过错。对患儿的损害后果有一定的因果关系。由于本例患儿陈X1“脑瘫”症状严重，按目前脑瘫的临床康复治疗的普遍效果分析，患儿即使长期坚持康复治疗，对其活动能力改善程度不乐观，因此，虽医方称患儿出院后，家属存在未按照医嘱回院康复治疗的过错，但对患儿目前的状态无明显因果关系。同时，脑瘫的病因复杂，本病例亦未行染色体检查，也不能绝对排除系染色体异常所致的先天性小头畸形。胎位异常本身存在围产期死亡风险。综合以上各种因素，鉴定机构作出鉴定意见为：平南县人民医院对范X和陈X1的诊疗过程中存在过错，该过错与患儿陈X1脑瘫存在因果关系，建议医疗过错参与度为50%左右。陈X1的法定代理人已支付鉴定费、综合服务费共计8800元。

一审法院认为，范X、陈X1均与平南医院形成医患关系。根据正诚鉴定中心作出的鉴定意见，认为平南医院对范X和陈X1的诊疗过程中存在过错，该过错与陈X1脑瘫存在因果关系，建议医疗过错参与度为50%左右。平南医院虽对该鉴定意见有异议，但未能提供相反证据加以推翻。因此，对于该中心作出的鉴定意见依法予以采信。平南医院应当对陈X1造成的损害结果承担赔偿责任。参照正诚鉴定中心作出鉴定意见，平南医院过错参与度拟为50%，结合本案的实际情况，酌定由平南医院按照过错责任对陈X1的损失承担50%的赔偿责任。参照2018年《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中的标准，对陈X1的各项损失认定如下：1.医疗费为98020.39元，超出部分没有证据证实，不予确认；2.住院伙食补助费为14100元；3.护理费应按农、林、牧、渔业的标准计算，为16074元（114元×141天）；4.交通费酌情支持2000元；5.鉴定费8800元；6.住宿费因无正式发票，依法不予支持；上述各项损失合计138994.39元。平南医院应赔偿陈X150%的损失即69497.20元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条的规定，判决：平南医院赔偿陈X1经济损失共计69497.20元。本案受理费3247元，由平南医院负担2000元，陈X1负担1247元。

二审中，当事人均未提出新证据。

经审理查明，一审法院查明的基本法律事实属实，本院予以确认。

本院认为：

一、对于平南医院在对陈X1的诊疗过程中是否存在过错的问题。根据正诚鉴定中心作出的鉴定意见，证明平南医院对范X和陈X1的诊疗过程中存在过错，该过错与陈X1脑瘫存在因果关系，医疗过错参与度为50%。具体的过错情况和因果关系在鉴定意见中已经进行详细分析说明，一审法院也对此进行了详细的论述，二审不再赘述。平南医院以范X的家属三次不同意对范X行剖宫产术为由，主张其对范X和陈X1的诊疗不存在过错。但是，正诚鉴定中心在鉴定意见中已经明确，平南医院对范X的诊疗过错主要是对范X决定转行剖宫产术前对产妇胎位异常无预见和诊断、与患者及家属进行剖宫产手术沟通时对第二产程延长原因和剖宫产必要性均说明不详，存在未尽到诊疗义务和告知不详的过错，延误产妇中转行剖宫产时机，与陈X1损害后果存在直接因果关系。因此，平南医院辩称其对范X的诊疗不存在过错的理由不成立，本院不予采纳。对于陈X1的法定代理人不遵照平南医院的医嘱坚持要求出院是否加重陈X1的损害后果问题，正诚鉴定中心对此已经分析认为陈X1法定代理人坚持要求出院的行为对陈X1目前状态无明显因果关系。因此，平南医院主张陈X1脑瘫后果与其诊疗行为无关的理由不成立。

二、对于正诚鉴定中心作出的鉴定意见能否作为本案定案依据问题。首先，正诚鉴定中心及本案鉴定人员均依法具备相应的鉴定资质。正诚鉴定中心是根据一审法院的委托进行本案鉴定，鉴定程序合法。采用的鉴定标准和鉴定依据符合法律规定，鉴定意见客观科学。因此，该鉴定意见依法可以作为本案定案依据。其次，正诚鉴定中心在被鉴定人中虽未列有陈X1的名字，但在资料摘要中已经记录了陈X1的诊疗过程，在分析说明中已经对平南医院对陈X1的诊疗行为是否存在过错、与陈X1的脑瘫后果是否存在因果关系进行了分析说明。并且，在陈X1的法定代理人提交的鉴定申请书中，已明确要求委托鉴定机构对平南医院对范X和陈X1的诊疗过程是否存在过错，如有过错，该诊疗行为和陈X1的脑瘫是否有因果关系及医疗过错参与度进行鉴定。一审法院在对正诚鉴定中心的委托鉴定函中，亦已明确要求正诚鉴定中心对平南医院对范X和陈X1的诊疗过程中是否存在过错，该诊疗行为和陈X1脑瘫是否有因果关系及医疗过错参与度进行鉴定。因此，正诚鉴定中心作出的认为平南医院对陈X1的诊疗过程存在过错，该过错与陈X1脑瘫存在因果关系，建议医疗过错参与度为50%左右的鉴定意见并不超出当事人申请鉴定和法院委托鉴定的事项范围。平南医院以鉴定意见书未列陈X1为被鉴定人为由认为鉴定意见不能作为本案证据的理由不成立。本案中，平南医院不能举出充分证据否定正诚鉴定中心作出的鉴定意见，一审法院依法采信该鉴定意见作为本案证据正确，本院予以维持。

三、对于陈X12016年7月28日在柳州市妇幼保健院治疗产生的相关费用应否由平南医院赔偿问题。根据柳州市妇幼保健院出具的出院记录和疾病证明书，证明陈X1该期间在柳州市妇幼保健院治疗的是支气管××、鹅口疮。该疾病与平南医院因医疗过错造成陈X1脑瘫后果并无关联性，即陈X1该次治疗的疾病不是由于平南医院的医疗过错所造成，因此，该次治疗产生的相关费用不应由平南医院予以赔偿，一审法院判令平南医院赔偿陈X1该次治疗的相关费用错误，本院依法予以纠正。陈X1该次治疗产生的相关费用有医疗费3915.29元、住院伙食补助费700元、护理费798元，合计5413.29元。上述费用应从一审法院确定的陈X1的经济损失中予以扣除，扣除后，陈X1的经济损失合计应为133581.1元，平南医院应承担50%赔偿责任，即应赔偿陈X166790.55元。

综上所述，平南医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、变更广西壮族自治区平南县人民法院（2017）桂0821民初3039号民事判决为：平南县人民医院赔偿陈X1经济损失共计66790.55元；

二、驳回陈X1的其他诉讼请求。

上述金钱给付义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决确定的履行期限最后一日起二年内，向广西壮族自治区平南县人民法院或者被执行人财产所在地的基层人民法院申请执行。

一审案件受理费3247元，由平南县人民医院负担1800元，由陈X1负担1447元；二审案件受理费3247元，由平南县人民医院负担3000元，由陈X1负担247元。

本判决为终审判决。

审判长　　刘XX

审判员　　马XX

审判员　　陆志然

二〇一九年六月十九日

书记员　　张XX