A诉B大学第一附属医院医疗损害责任纠纷

郑州市二七区人民法院

（2024）豫0103民初3300号

       案情简介

本案系医疗损害责任纠纷。2023年4月3日，受害人因“间断性头晕1月余”为主诉就诊于某大学第一附属医院，初步诊断为：主动脉瓣狭窄 心功能Ⅲ级；高血压病2级（高危）；蛛网膜下腔出血治疗后随访检查。2023年4月7，行“经导管主动脉瓣置换术”，术中违反诊疗规范和诊疗常规，术中操作不当，后转入心脏外科行外科手术。2023年4月8日，受害人在心脏外科死亡。受害人近亲属委托我们提起诉讼。

       办案经过

我们接受委托后，及时了解案件相关情况，同时，结合相关实际情况，与委托人沟通确定诉讼方案，以鉴定为中心展开工作。

鉴定过程中我方陈述意见如下：

1.四级手术未进行多学科讨论。

依据《医疗机构手术分级管理办法》（2022）第二十二条：医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。

根据某某大学第一附属医院官网公布的手术分级目录，经导管主动脉瓣置换术为四级手术，医方应当组织多学科讨论而没有进行，存在过错。

2.未选择更可靠的可回收的经导管主动脉瓣系统。

可回收TAVR系统，术中可实现多次回收，在确认瓣膜植入位置不当或植入过程中发生移位时，可将瓣膜回收至输送系统重新定位释放，避免瓣膜移位后难以纠正被迫中转外科手术。医方未向患方告知，亦未选择更可靠的可回收系统，存在过错。

3.手术适应证掌握不当。

依据《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》（2023）第五部分第3项下第（3）项：如果患者年龄＜65岁或预期寿命＞20年，只要有瓣膜置换干预指征，推荐SAVR（外科主动脉瓣置换术）。

被鉴定人年龄63岁，应当适用SAVR。即使被鉴定人9年前有蛛网膜下腔出血病史，也应当组织多学科讨论进行临床综合评估风险，

4.第一枚瓣膜已明显脱落至升主动脉内，难以纠正，再次尝试植入第二枚瓣膜不当。

《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》关于瓣膜移位并发症处理的章节虽指出“如瓣膜释放后确认瓣膜位置较高，甚至在主动脉瓣上，如患者无冠状动脉梗阻，血流动力学稳定，也可采用‘瓣中瓣’技术，在该瓣膜下方重新定位释放‘瓣中瓣’进行补救”。”但也指出“对于移位至左心室或升主动脉内难以纠正的瓣膜移位，应尽快中转外科手术治疗”。

适用“瓣中瓣”技术进行瓣膜移位的补救应当保证瓣膜的稳定，第二枚瓣膜应在第一枚瓣膜钛合金支架范围内接触方可保证牢固锚定移位支架。结合本案导管室手术操作视频，第一枚瓣膜已明显脱落至升主动脉内，再次植入难以保证两枚瓣膜锚定，且术前超声提示升主动脉扩张达41mm，扩张的主动脉壁较薄，移位的支架易导致主动脉壁损伤。

5.心外科会诊未见会诊单，心外科手术记录未记录出血位置及心脏及大血管损伤情况，记录不详，临时医嘱单显示4月7日21:00开具外科生物补片，但手术记录中并未见生物补片使用记录，存在过错。

6.心外科手术知情同意书未告知可选择生物瓣或机械瓣，医方径行生物瓣置换侵犯患方知情同意权，心外科手术记录中手术名称处记载为机械瓣置换，手术过程中又记录为生物瓣置换，且病历中未见手术耗材及条码粘贴单。

鉴定机构出具了坚定意见，采纳了我方陈述的主要观点，认定医方存在过错，原因力为次要。

       案件结果

郑州市二七区人民法院判决被告某某大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计288621.74元。