近日，何XX师**代理了一起阻塞性睡眠呼吸暂停（俗称打呼噜）拒赔案，保险**公**赔重疾险案件，患者郑X从21年*始投保，23年*测出该病，后**险**公***理赔，保险**公**为不满*所有*件拒赔。郑X找到了何XX师*理，经*激烈的庭审辩论，何XX师***方*及医学方*都*出非常*业的保险理赔代理意见，最终*得了法*的支*。
案情简*：
2021年9月3日，投保人师XX为其丈夫郑XX购买了XXXX保险**有*公**“XX健康*生保险产品计*”，包*了“XX健康*生两全*险”与“XX附加健康*生重大疾病保险”，缴纳年*20年。
2023年5月28 日，郑XX在云*省玉溪市XX人民医院入院检查*疗，并于2023年6月2日确诊重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通*综合征。2023年 6月 3日 12时 00分郑XX出院记录：睡眠呼吸检测示：1、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通*综合征；2、夜间重度低氧血症。2023 年6月 29日玉溪市XX人民医院压力滴定报告，结果载明：郑XX治疗前睡眠监测报告AHI :34.1次/h，平*血氧饱和*:88%,最低血氧饱和* :74%。
保险**公**赔理由：
一、被答辩人病情不符*保险合同责任*定，答辩人不承担本次保险责任*无不当。
2021年9月3日，郑XX向*辩人投保XX健康*生保险产品计*，保单*4302XX包*《XX健康*生两全*险》和《XX附加健康*生重大疾病保险》。保险合同于2021年9月4日生效，每年*险费*3420元，原告共计*纳保费10260元。 《XX附加健康*生重大疾病保险》条款1.5约定：“我们所保障的疾病列表我们提供保障的轻度疾病共有60种，重大疾病共有120种，名称如下，具体定义分别*明**附加合同’附件一轻度疾病定义’、’附件二重大疾病定义’。”轻度疾病列表中29为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 《XX附加健康*生重大疾病保险》附件一规定：“29阻塞性睡眠呼吸暂停综合征指由相**科医生，经*导睡眠监测仪监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA),且须**下列全*条件：(1)必须*在接受持续正压通*(CPAP)呼吸器之夜间治疗；(2)必须*供睡眠测试的文*证明，显示呼吸暂停低通*指数(AHI)>30及夜间血氧饱和*平*值持续小于85%。" 2023年5月郑XX向*辩人申*理赔，其提交的玉溪市XX人民医院呼吸机压力滴定报告显示：夜间血氧饱和*平*值88%。
保险合同约定夜间血氧饱和*平*值须*续小于85%，郑XX的监测数据不符*保险合同中关**塞性睡眠呼吸暂停综合征描述，故答辩人做出不同意承担保险责任*理赔结论。 血氧饱和*平*值低于85%通**示患者存在极重度低氧血症，可能*随更严*的并发症，如肺动脉高*、心律失常、认知功能*碍等。这种情况*，患者需要更积极的治疗，如持续正压通*(CPAP)或手术干*。所以血氧饱和*平*值低于85%是判断是否符*阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并需进行正压通*(CPAP)治疗的重要依据。被答辩人的睡眠监测报告显示的血氧饱和*平*值为88%，不符*保险合同对于*塞性睡眠呼吸暂停综合征的约定。
二、保险合同中关*“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的释义条款为保险责任*款，不属于*责条款，且答辩人也履行了提示说明*义务。
依据《最高*民法*关**用<中华*民共和**险法>若干*题的解*(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文*中的责任*除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任*条款，可以认定为保险法*十七条第二款规定的‘免除保险人责任*条款’”之规定，免责条款就是保险**公**承担责任*条款。但是从*险合同的内容*，关**病描述的条款是在约定保险**公***担的保险责任。保险合同中关**病的描述是关**险责任*容*明*，是为了进一步*义保障范*，其本身属于*险责任*款，不属于*责条款。
针对“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的释义而言，答辩人也没有*除或减轻保险人责任**的表述。故保险合同中关*“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的定义不属于*责条款。 答辩人已经*保险责任*款进行了提示说明，且被答辩人也多次签字确认其知悉保险责任。 案涉保险合同答辩人在XXX、《人身保险投保提示书》、《保单*访电子档案》中多次向*保人确认是否已知悉了解*险责任，投保人均签字确认“明*了解*险条款中的保险责任、责任*除及特别*意事项”。 XXX中：“I投保人、被保险人声明*授权1.本人已认真阅读并理解*品说明*，对投保须*、所投险种条款尤*是保险责任*款和*任*除条款、合同解*处理条款、特别*定均已了解*同意遵守。” 投保人师XX、被保险人郑XX对此签字确认。《人身保险投保提示书》中：“三、请您详细了解*保险种的条款内容，重点关*保险责任、责任*除及特别*意事项”，投保人师XX签字确认。《保单*访电子档案》中：“请您知悉您购买的是保险产品组合，非单*保险产品。这份保单*保险责任、免除责任，也就是这份保单*保障内容**在保障范*内的特殊情况，您是否清楚?”投保人勾*了“是”，并签字确认。
案件结果
一、由被告XXXX保险**有*责任******分公**本判决生效之日起十五日内给付原告郑XX首次轻症疾病保险金30000元；
二、原告师XX（投保人）与被告XXXX保险**有*责任******分公**2021年9月3日签订的《“XX健康*生两全*险”保险合同》、《“XX附加健康*生重大疾病保险”保险合同》合法**；
三、被告XXXX保险**有*责任******分公****判决生效之日即行按照《“XX健康*生两全*险”保险合同》、《“XX附加健康*生重大疾病保险”保险合同》的约定，自2023年6月4日起给予原告师XX（投保人）豁免上述保险合同剩余*期保险费；
四、由被告XXXX保险**有*责任******分公***判决生效之日起十五日内退还原告师XX（投保人）保险费3420元。
结语：
在此次阻塞性睡眠呼吸暂停拒赔案中，保险**公**借被保险人郑XX夜间血氧饱和*平*值未达持续小于85%等合同条款，认定其病情不符*定而拒赔，同时**自身已对“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”释义条款尽到提示说明*务，该条款属保险责任*款而非免责条款。
何XX师凭借对保险合同条款的深度钻研，以及对医学诊断报告的精准解*，认为被保险人郑XX所患疾病符*医学上的重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通*综合征。
