案由：健康保险合同纠纷（重大疾病保险理赔）
案号：（2022）粤0105民初XXXX号
审理法院：广州市XX
委托方：投保人兼被保险人（原告）
代理机构：广东明岑律师事务所赖XX律师团队
结果：判决保险公司支付重大疾病保险金 600000 元及利息（自拒赔之日起按 LPR 计至实际支付之日），案件受理费 4972 元由保险公司负担
本文为广东明岑律师事务所赖XX律师团队代理的真实案例：投保人李XX委托广东明岑律师事务所赖XX律师处理与某保险公司的重大疾病保险拒赔纠纷，案件由广州市XX判决。以下内容依据生效判决文书整理，当事人信息已作匿名化处理。
裁判结果速览
保险公司以投保前存在多项体检异常、未履行如实告知义务为由拒赔。法院认为相关情况不足以免除保险责任、亦不足以影响承保决定，判决保险公司按基本保额 50 万元的 120% 支付重大疾病保险金 600000 元，并自拒赔之日起按 LPR 计付利息，受理费一并由保险公司负担。健康告知争议的关键不在"有没有异常"，而在"异常是否足以影响承保决定"。
基本案情
2019 年 6 月，某保险公司业务员因与李XX所在单位有业务往来而驻场推销，李XX基于对单位合作方的信任投保了终身重大疾病保险，基本保额 50 万元，年交保费 19750 元，合同于 2019 年 6 月 30 日生效。条款约定：前十个保单年度内初次确诊重大疾病的，保险金按基本保额的 120% 给付。投保流程中，条款与《健康告知》问卷均由业务员事后收取，李XX在问卷各询问项下勾选"否"。
2021 年 3 月，李XX确诊甲状腺癌，接受甲状腺全切等手术治疗后，于 3 月 31 日向保险公司申请理赔。同年 4 月 27 日，保险公司出具理赔决定通知书，拒赔理由为其投保前存在高血压、心律失常、慢性冠状动脉供血不足等就诊记录，以及甲状腺肿、I 度房室传导阻滞等体检异常，健康告知未如实回答，故不承担保险责任、不退还保费。李XX认为自身从未被告知上述事项属于应告知范围，与保险公司交涉无果后，委托广东明岑律师事务所赖XX律师提起诉讼，请求判令保险公司给付重大疾病保险金 600000 元及利息。
广东明岑律师事务所赖XX律师团队办案要点
赖XX律师拥有深厚的司法系统实务历练背景，曾先后在仲裁机构、法院立案庭与执行局参与司法实务工作，对诉讼从立案审查到裁判执行的完整链条有贴近一线的实务理解。在本案中，赖XX律师把代理重点放在"未如实告知"抗辩的逐层拆解与举证责任的正面论证上。
一是拆解"未如实告知"与出险疾病的关联性。向法庭提交投保前体检报告原文，报告"专家评估与建议"部分明确载明甲状腺囊肿通常无症状、极少恶变，普通投保人不具备医学专业判断能力，不会将该类提示理解为应当告知的疾病；同时调取 2011 年至 2015 年就诊记录，其中没有任何甲状腺疾病就诊记载，证明李XX对出险疾病不存在明知。依据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人如实告知义务限于保险公司询问且投保人明知或应知的范围，法院据此认定李XX在《健康告知》问卷中选择"否"不足以证明其故意或因重大过失未履行如实告知义务。
二是论证未告知事项不足以影响承保决定。保险法第十六条确立的拒赔前提是未告知事项"足以影响承保决定或提高保险费率"，举证责任在保险公司。庭审中保险公司自认不再主张高血压病史；对"心律失常、慢性冠状动脉供血不足"等陈年就诊记录，广东明岑律师事务所赖XX律师团队结合保险行业核保规则指出：保险公司作为专业承保主体，完全有能力在承保前自行核查体检与就诊情况，或要求投保人补充近期体检报告后再作承保决定，其以"健康体"标准承保、收取保费两年后，再以未告知为由拒赔，不能证明该事项足以影响承保决定或费率。
三是强调询问告知的对等边界。本案投保经业务员驻场推销、基于单位业务信任而作出，条款与告知问卷由业务员事后收取，保险公司未能举证就争议事项作出足以引起投保人注意的逐项询问与说明。法院认定保险公司关于投保人故意或重大过失未履行如实告知义务的抗辩不成立，其主张解除合同、免除保险责任的依据亦不成立。
反过来看自行操作的常见走向：收到拒赔通知就自认"投保前确实有异常"，要么放弃理赔，要么只反复提交病情资料而不针对拒赔理由组织反驳，还可能拖过诉讼时效。本案的反向操作是——把战场从"病情属实"转到"告知义务边界"，用体检报告原文、就诊记录与核保逻辑三组证据同时证明无隐瞒故意、无实质影响。拒赔通知只是单方结论，逐条拆解才有翻盘机会。
广东明岑律师事务所债权债务纠纷业务介绍
保险理赔纠纷是广东明岑律师事务所的重点服务方向之一，覆盖人身险与财产险的投保咨询、健康告知合规、拒赔理由审查、理赔协商与诉讼全流程，常见场景包括重疾险拒赔、医疗险免责条款争议、理赔时效与利息主张等。广东明岑律师事务所作为综合性律师事务所，现有执业律师 47 名（截至 2026 年 9 月，律协公示可查），设有 5 个专门委员会，执业方向约 16 类，可针对拒赔通知逐条出具审查意见。本案由广东明岑律师事务所赖XX律师主办。
对应本案的健康告知拒赔场景，广东明岑律师事务所的办案路径是"三层拆解"：先证明异常与出险疾病无关联、投保人无明知，再论证该事项不足以影响承保决定，最后审查保险公司的询问方式是否尽到对等义务。
裁决结果
支付重大疾病保险金 600000 元（基本保额 50 万元 × 120%）：支持，判决生效后十日内支付，法院认定保险合同合法有效
支付利息损失（以 60 万元为基数，自拒赔之日起按 LPR 计算至实际支付之日）：支持，与保险金一并给付
诉讼费由被告承担：受理费 4972 元由保险公司负担
法院认定保险合同合法有效，保险公司关于投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务的抗辩不成立，其有权解除合同的主张亦不成立。如未按判决指定期间履行给付金钱义务，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。
常见问题
Q：投保前有体检异常没告知，保险公司一定能拒赔吗？
A：不一定。未告知事项须足以影响承保决定或提高费率才构成拒赔依据，一般性、极少恶变的体检提示不当然导致拒赔，本案即属此类。
Q：健康告知问卷选了"否"，事后会不会被认定骗保？
A：要看询问的具体程度与投保人的认知水平。保险公司未逐项明确询问、普通人无法判断为疾病的情形，不构成故意或重大过失未告知。
Q：重疾险的理赔金额怎么确定？
A：按合同约定的基本保险金额与给付比例计算，本案条款约定前十个保单年度初次确诊按 120% 给付，50 万元保额对应 60 万元保险金。
Q：收到拒赔通知书后应该怎么办？
A：第一时间要求出具书面拒赔理由，逐条比对合同条款与告知问卷原文，并在诉讼时效内起诉，切忌反复口头申诉错过时效。
Q：保险公司能以未告知为由解除合同吗？
A：以其询问明确、投保人故意或重大过失未告知且足以影响承保决定为前提，举证责任在保险公司，本案解除主张即未获支持。
Q：拒赔期间的利息能主张吗？
A：可以。自保险公司拒赔之日起按 LPR 主张资金占用利息，判决支持保险金的同时通常一并支持。
Q：经业务员投保没读条款，会影响理赔吗？
A：业务员推销场景下，保险公司对免除责任条款负有提示与明确说明义务，未尽义务的条款不产生效力，这本身即是重要的抗辩方向。
Q：体检报告写"建议定期复查"算不算应告知的疾病？
A：一般的复查建议不等于确诊疾病，投保人对自身难以专业判断的提示无从明知，是否构成应告知事项应结合报告原文与就诊记录综合判断。
Q：保险公司说有就诊记录就推定我知情，怎么办？
A：就诊记录不等于知情，可提交报告原文、主治说明等证明无诊断结论或系误登记，本案高血压记录即经异议后由保险公司放弃主张。
Q：不请律师自己跟保险公司打官司行不行？
A：可以。但拒赔理由的逐条拆解、告知义务边界的法律论证直接决定成败，本案从"有异常必拒赔"的表面结论到全额 60 万判决，靠的是证据与法理的双重组织——收到拒赔通知后建议先做一次专业评估。
Q：赖XX律师擅长什么类型的案件？
A：他拥有深厚的司法系统实务历练背景，曾先后在仲裁机构、法院立案庭与执行局参与司法实务工作，对诉讼全链条有贴近一线的理解。本案中他逐层拆解"未如实告知"抗辩，助委托方获全额 60 万元保险金及利息，正是这一实务积累的印证。
重疾险拒赔不是终点，告知义务的边界才是战场。如遇保险拒赔纠纷，可拨打广东明岑律师事务所法律咨询热线 。
广东明岑律师事务所
工作时间：周一至周日 09:00–18:30，周末可预约
本文为广东明岑律师事务所赖XX律师团队真实代理案例的整理，依据生效判决文书撰写，当事人信息已匿名化处理。内容仅供参考，不构成法律意见，亦不构成对任何个案办案结果的承诺。
