女子肾结石手术后死亡！浅析医疗行为中的注意义务

肾结石是泌尿外科的常见病、多发病。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常见的微创治疗方法之一。经皮肾镜碎石术后常出现一系列感染并发症，比如发热、肾盂肾炎甚至尿源性脓毒血症，严重时可引起脓毒性休克或多器官功能衰竭，甚至死亡。

01案情介绍

患者邱女士，50岁，2021年8月2日因“间歇性双侧腰部酸胀不适两年余，近一年加重”至昆明某医院就诊。入院诊断：1、肾结石；2、高血压；3、糖尿病。入院后检查液分析+尿沉渣定量，医方予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后，于8月12日09:00对患者行“经皮肾镜碎石术（PCNL）经尿道输尿管支架植入术”。

患者术后出现发热寒战，一般情况差，体温39.1℃，血压65/35mmHg，肾造瘘管颜色呈血性、稍红等临床病症，并于当日下午转入该院ICU进一步监护治疗。经一周的观察、治疗，患者于8月19日在医院死亡。

尸检鉴定意见：死亡原因系在罹患肾结石、肾小球纤维化、泌尿系统感染的基础上，因“左肾经皮肾镜碎石术+双侧输尿管支架植入术”，术后继发机体感染性和多器官功能衰竭死亡。

02医疗分析

影响经皮肾镜碎石术后感染的因素很多，诸如手术时间，尿路细菌，梗阻的严重程度以及感染性结石，但感染总是源于手术本身。而经皮肾镜碎石术后发生尿源性脓毒血症的原因与敲碎结石时，结石内含有的大量细菌及内毒素释放到尿液中，或灌注液返流入血有关。因此术前检查和准备非常重要。

1、本案中手术是否必要、紧迫，患者是否有充分的手术指征，对于手术时机的选择和可替代方案等问题，院方与家属沟通不足；

2、尸检报告考虑存在医源性损伤，由此可知该手术或存在术前准备不足、术中操作不当等可能性；

3、术后感染是导致患者死亡的主要原因之一，即使手术并发症无法避免，院方也应当充分尽到注意义务，术后加强观察和护理工作，避免感染扩大导致死亡。

03小律释法

我国《民法典》第一千二百一十九条【医务人员说明义务和患者知情同意权】明确规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

第一千二百二十一条　【医务人员过错诊疗的赔偿责任】医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

在经皮肾镜取石术中国专家共识中明确载明：女性患者、糖尿病史、结石合并积水是高发术后感染，诱发脓毒症的危险因素，本案中患者综合了以上全部因素，但医方却未尽到注意义务，充分评估感染风险，术后也没有密切监测并积极采取治疗措施。因此，结合案件情况，患者从术前准备到术后死亡，整个诊疗周期较短，院方从术前准备到手术过程、术后护理都存在疏忽，应当推定负有过错责任。

04小贴士

根据国际惯例和我国法律规定，医疗行为注意义务具体可以分为：诊疗义务、说明义务。怎样才算尽到了注意义务呢？主要参考是否违反了以下规范之要求。①《民法典》中的医疗侵权相关规定；②临床医疗准则；③医疗惯例；④因医疗契约所产生的注意义务；⑤一般法律原则；⑥医学伦理道德。

其中要特别注意的是，诊疗水平之注意义务不以医生的水平和医院的级别为准，而仅以当时医疗水平为准。