从一起中医诊所医疗纠纷看：尸检与病历在医疗损害赔偿中的关键作用
柳位禄
【基本案情】
2017年6月11日上午9时许，原告曲某陪同怀孕的妻子项某某到被告开办的AAA中医诊所计划做人工流产，由被告接诊。被告将项某某叫到二楼进行诊疗（具体过程不详，除项某某和被告外无其他人在场）。约二十分钟后项某某身体抽搐并昏迷，被告遂让其助手晓明过来帮忙抢救，并于10时05分拨打了120急救电话。
10时10分120救护车赶到现场，将项某某接到甲市急救中心（又名甲市红十字会医院）急诊科抢救。项某某因血压测不到、呼吸微弱、大动脉搏消失，随即被转入住院部治疗，经诊断为呼吸心跳骤停、心律失常、窦性心动过速、低钾血症、代谢性酸中毒、缺氧性脑病。6月19日上午8点，甲市急救中心医嘱将项某某转入神经内科，同日19点30分，原告安排项某某自动出院。
6月21日，原告将项某某转入某三甲医院住院治疗。原告主诉项某某意识不清，某三甲医院主要诊断为缺血缺氧性脑病，其他诊断为心肺复苏术后、症状性癫痫、癫痫持续状态、肺部感染、低蛋白血症、尿路感染、贫血。项某某先在该院急诊科治疗，后转入神经内科。7月31日原告以无力继续支付巨额医疗费为由安排项某某出院。某三甲医院出院证记载项某某的病情现状为“1、缺血缺氧性脑病好转；2、心肺复苏术后好转；3、症状性癫痫好转；4、肺部感染好转。今后注意事项1、气管切开护理，防止感染；2、鼻饲饮食，加强营养；3、继续当地治疗；4、我科随诊”。同年8月4日，项某某死于原告家中。
【原告诉称】
2017年6月11日，原告亲人项某某因怀孕由原告曲某陪同到被告玮某开办的AAA中医诊所（个体所有制）做检查，被告让项某某上诊所二楼，二十分钟后项某某从二楼被抬下来，面部青紫。随后项某某被送往甲市急救中心抢救，6月19日转往西京医院救治。7月27日，乙 区卫生局出具医疗事故争议责任认定书，认定项某某目前状况与被告治疗不当有直接因果关系，被告应负完全责任。因原告无钱支付巨额医疗费，项某某被迫于7月31日出院。2017年8月4日，项某某不幸死亡。故诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项损失共计720949.55元。
【被告辩称】
一、被告在给项某某检查过程中所实施的行为合乎操作规范，用药合理，抢救及时且合乎要求，不存在违反《医疗事故处理条例》第二条的规定，更没有违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定的情形。事发后第三天，被告就将病历交到乙区卫生局，开庭前，被告请求法院向卫生局调取了病历，不存在上述法律（二）（三）规定情形。
二、甲市急救中心120车到达现场后，被告在第一时间就向急救接诊医生反映了给项某某外用3ml利多卡因的情况，接诊医生在《院前项某某病情通知单》中记载“心脏骤停、成人呼吸窘迫综合症、利多卡因过敏？”的字样，这后面的？号表示还有疑问，有待进一步确诊。另外，项某某在甲市急救中心从急诊转住院部重症监护室后诊断的四种病中，排除了利多卡因过敏，2017年4月26日、7月4日在某三甲医院分别注射利多卡因100mg和200mg，2010年8月16日在甲市崇济妇产专科医院分娩剖腹产时也用了麻醉剂，以上所用利多卡因均未过敏反应，这就充分证实了原告认为被告“用药不当，打一针而导致项某某昏迷”不属实。
三、原告至今一年多的时间，没有向法院提供任何证据证明项某某的病情与被告有因果关系。原告提供的《关于项某某与乙区玮某中医诊所医疗事故争议责任认定书》，已被乙区法院及甲市中级人民法院依法撤销；
四、原告曲某等不认可AAA诊所的病历，导致被告申请鉴定失败。另外，项某某于2017年8月4日死亡，18天后被告才知道，此时已远远超过了尸检时间（即死亡后48小时之内）。项某某在某三甲医院7月31日出院后于8月3日在甲市住了宾馆，说明项某某的情况大有好转。项某某出院时某三甲医院在其出院记录上记载了项某某低蛋白血症已治愈，其他几种病均是“好转”，这也说明了项某某的健康状况。8月4日项某某死亡，令人难以置信。原告故意隐瞒项某某死讯，拖延时间并拒绝尸检，违反了《医疗事故处理条例》第18条和第30条的规定，对此所产生的后果，应承担责任；三、项某某在某三甲医院的医疗费用依法应由原告自负。综上，原告没有任何证据证明项某某的疾病和死亡与被告有因果关系，应依法驳回原告的诉讼请求。
【鉴定情况】
甲市乙区卫生局于2017年6月14日接到项某某家属反映后，经调查于2017年7月27日作出“关于项某某与AAA中医诊所医疗事故争议责任认定书”，认定该诊所“擅自超范围行医，在对项某某治疗出现意外时，由于诊所不具备监护、抢救条件，无法进行有效的抢救，延误了病情最佳抢救时机，导致项某某病情进一步恶化，深度昏迷不醒，专家组认为项某某目前的状况与该诊所医生治疗不当有直接因果关系，医方应负完全责任”。
被告玮某不服，于2017年11月8日向法院提起行政诉讼，本院于2017年12月4日作出（2017）运盐行字初字第90号行政判决，撤销甲市乙 区卫生局于2017年7月27日作出的“关于项某某与AAA中医诊所医疗事故争议责任认定书”，原告不服，向甲市中级人民法院提起上诉。甲市中级人民法院经审理后于2013年4月27日作出（2013）运中行终字第19号行政判决书，驳回上诉，维持原判。
一审中，被告申请了对其诊疗行为与项某某的损害结果是否存在因果关系进行鉴定，法院委托鉴定机构鉴定时，因被告所作病历不完整，原告对其真实性不予认可而无法鉴定致使鉴定机构未予受理。
【法院审理】
法院认为当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗机构虽为AAA中医诊所，但玮某系该诊所的个体业主，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法﹥若干问题的意见》第43条的规定，玮某系本案适格被告。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害的，推定医疗机构有过错。…”的规定，根据项某某在被告的诊所昏迷，而在某三甲医院出院后在原告家中死亡的事实，原告的举证责任应为对项某某的昏迷及死亡是否系被告的诊疗行为导致及被告的诊疗活动是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。又依据国务院2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡的，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检”的规定，因项某某在医院治疗后死于原告家中，原告有条件申请鉴定和尸检而未申请，其提供的2017年8月5日村委会出具的“项某某于8月4日因病死亡”并由县公安局贞元派出所签署“情况属实”的证明，因没有经过尸检或鉴定机构鉴定，不能作为认定项某某死亡原因的证据。故原告未及时委托相关鉴定机构对项某某的昏迷和死亡进行鉴定和尸检，导致被告的诊疗行为与损害结果之间的原因力大小无法查明，原告具有一定过错，应承担主要责任。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”及第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定，被告应当真实及时完整的书写病历，而被告所书写的病历不完整导致不能鉴定，故推定被告对于项某某的损害后果存在医疗过错，应承担相应赔偿责任。
对于被告是否超范围行医，根据原告提供的林波和晓明的问话笔录可以看出，林波系项某某昏迷后第一个接诊大夫，林波陈述到现场时，被告给其说“给病人做人流手术，注射利多卡因过敏，可能是休克”，而晓明系被告诊所的工作人员，其陈述项某某外用利多卡因5ml，皮下注射肾上腺素1ml，地米2mg，被告则陈述项某某外用利多卡因3ml，皮下注射肾上腺素2ml，地米2mg，因林波与晓明的陈述相互矛盾，被告和晓明的陈述也不一致，故被告是否超范围行医双方争议很大，现有证据无法查证，应由相关机构予以确认，原告认为被告超范围行医应负完全责任，证据不足，本院不予采信。
综上，原告过错较大，应承担60%的责任，被告过错较小，以承担40%为宜。
【律师简评】
在这起中医诊所诊疗引发的医疗损害赔偿纠纷中，尸检的缺失与病历的不完整成为影响案件责任认定的核心因素，深刻凸显了二者在医疗纠纷处理中的关键价值。
从尸检角度而言，明确死因是厘清医疗行为是否存在不当，以及与死亡结果是否存在因果关系的重要前提。根据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”的规定，患者死亡后 48 小时内进行尸检，冰冻状态下7天进行尸检，是查明死因的最佳时机。本案中，项某某于家中死亡，原告作为家属有条件申请尸检却未及时提出，导致其死亡原因无法通过科学鉴定予以明确。由于缺乏尸检报告这一关键证据，原告无法充分证明项某某的死亡与被告诊疗行为存在直接因果关系，最终因举证不足承担了 60% 的主要责任。这一结果警示我们，尸检并非可有可无的程序，而是维护自身权益的重要手段，家属在患者死亡后若对医疗行为存疑，应及时启动尸检程序，以明确具体死亡原因，避免因证据灭失而承担不利后果。
根据《病历书写基本规范》的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历作为诊疗过程的原始记录是查明医疗过错的核心依据，病历的书写与保管是医疗机构在提供诊疗服务过程中的法定义务的范畴，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条明确规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料。本案中，被告作为接诊的中医诊所，未能提供完整的病历资料，导致法院委托的鉴定机构因病历问题无法受理鉴定申请。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”的规定，可以推定医疗机构具有过错。本案中，诊所没有规范书写病历，导致鉴定不能，最终因病历不完整被直接推定存在医疗过错，承担了 40% 的赔偿责任。这充分说明，规范书写、妥善保管病历不仅是医疗机构合规运营的基本要求，更是在纠纷发生时证明自身诊疗行为合规性、规避法律风险的关键。完整的病历能够清晰还原诊疗过程，为医疗行为的合理性提供依据，而病历的缺失或不完整则可能直接导致过错推定，加重医疗机构的责任负担。
“证据是诉讼之王”，医疗纠纷也不例外，无论患方还是医方若要有效维护自身合法权益，就必须依赖于客观、完整的证据链。尸检为死因认定提供科学依据，病历为诊疗行为合法性提供事实支撑，二者缺一不可。所以医疗机构与患者及其家属都应充分重视医疗纠纷中相关证据的收集，严格遵守相关法律规定，以减少纠纷发生后的举证困境。
