孙某与周某、某保险公司交通事故纠纷案（非医保用药费用承担）

孙某与周某、某保险公司交通事故纠纷案（非医保用药费用承担）

案件类型：民事 - 机动车交通事故责任纠纷

审理机关：某区人民法院

代理阶段：一审

委托人：孙某（原告，伤者）

对方当事人：周某、某保险公司

 一、 案情概要

 原告孙某被被告周某驾车撞伤，周某全责。孙某治疗过程中，因伤情需要，使用了部分不属于医保报销范围的药品和医疗器械，产生费用数万元。保险公司同意在保险限额内赔偿，但拒绝对“非医保用药”费用进行赔付，主张应根据保险合同约定，由侵权人周某自行承担。

 二、 争议焦点

 为治疗事故伤害所必需的“非医保用药”费用，应由谁承担？是保险公司在保险限额内赔付，还是由侵权人个人承担？

 三、 代理工作详述（原告方）

 齐小龙律师代理孙某，核心目标是让保险公司承担该笔费用。

 论证费用必要性：指导当事人从医院获取关键证据，即主治医师出具的《情况说明》，证实患者伤情特殊，使用相关非医保药品和器材是治疗所必需，且无其他可替代的医保药品。

 驳斥保险公司格式条款：在庭审中，齐律师指出，保险公司依据的“非医保用药不予赔付”的保险格式条款，属于免除自身责任、加重对方责任的不公平条款。该条款排除了伤者获得必要医疗救治的权利，与交强险和商业三者险保障受害人得到及时救治的立法目的及设立初衷相悖。

 明确法律价值取向：强调在涉及人身损害赔偿时，应遵循合理性、必要性的原则，只要是治疗事故损伤所必需的、合理的费用，无论是否属于医保范围，赔偿义务人均应予以赔偿。保险公司作为风险的专业分担者，不应将此风险转嫁给个人。

 四、 案件结果

 法院采纳了齐小龙律师的代理意见，认为该非医保用药费用系治疗必需，且保险公司未能证明其已就免责条款向投保人作出明确说明义务。判决：该笔非医保用药费用由保险公司在商业三者险限额内予以赔付，最大限度地保障了伤者孙某的权益，避免了其获得赔偿后仍需自行承担大额医疗费的困境。