君审律所近期在河北省衡水市代理的一起案件中，成功帮助一位T淋巴母细胞白血病患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔医疗保险金8万元。
案件背景：紧急转院后的拒赔争议
2022年，衡水市民赵先生（化名）为其正在上中学的儿子小赵投保了一份百万医疗险。保险合同约定，认可的医院为“国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院”。
2024年，小赵因持续发热、乏力就医，经骨髓穿刺检查后被确诊为“T淋巴母细胞性白血病”。这是一种高度恶性的血液系统肿瘤，病情进展迅速。患者在河北某三甲医院接受初步化疗后效果不理想，急需进行骨髓移植，而当时该院等待骨髓移植的患者较多，如不及时实施手术则极易错过最佳诊疗时机。医生建议转往北京某血液病专科医院进行移植。
小赵随即转往北京某血液病专科医院接受治疗，避免了病情恶化。治疗后，赵先生就医保报销后自费支出的8万元费用向保险公司申请理赔。然而，保险公司以北京该专科医院不是二级或二级以上的公立医院为由拒赔。
争议焦点：紧急转院是否符合保险合同的“约定医疗机构”要求？
本案的核心争议在于：小赵因病情危急转往非合同约定的专科医院治疗，保险公司能否以“不符合合同约定”为由拒赔？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，认可的医院为“二级或二级以上的公立医院”。小赵就诊的北京某血液病专科医院不符合这一要求，因此不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
紧急就医的例外情形：我们援引了成渝金融法院的典型案例，该案明确认定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
紧急性的认定：小赵身患T淋巴母细胞性白血病，在保险合同认可的医院就诊入院后，因医疗资源比较紧张，如不及时完成骨髓移植，则有威胁生命健康的风险。其因病情危急转入的血液病专科医院，虽然并非保险合同约定的医疗服务机构，但能够为患者提供急需的医疗救治，小赵转院具有紧迫性与合理性，属于“因情况紧急必须立即就医的”情形。
生命健康权优先原则：通辽铁路运输法院的一起类似判例明确指出：被保险人因紧急情况必须立即就医的特殊情况下，被保险人的生命健康权高于一切，无论在保险合同中是否约定了特殊情况，被保险人可以突破条款限制选择最有利于患者的治疗机构。
公平公正原则的体现：成渝金融法院在判例中指出：发生事故后，首先应当考虑的是及时治疗伤者，无论在哪家医院，发生医疗费用是必然的，保险公司仅以未在约定的医疗机构治疗为由拒赔，有悖于公平公正原则。人民法院对约定医疗机构条款的例外情形的合理界定，体现了司法对生命权、健康权的尊重。
医疗费用合理性的审查：保险公司也未提供证据证明小赵在其他医院就诊过程中所支出的费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况，故应当按照保险合同的约定支付保险金。
法院审理与判决
衡水市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法司法解释三》第二十条规定，被保险人因情况紧急必须立即就医的，可以突破保险合同关于约定医疗机构的限制。小赵身患T淋巴母细胞性白血病，病情危重，在原有医院无法及时进行骨髓移植的情况下转往专科医院治疗，具有紧迫性与合理性，属于法律规定的“紧急就医”情形。
其次，被保险人的生命健康权高于合同形式条款的约束。发生事故后，首先应当考虑的是及时治疗伤者，保险公司仅以未在约定的医疗机构治疗为由拒赔，有悖于公平公正原则。
再次，保险公司未能提供证据证明小赵在转院治疗过程中存在过度医疗或费用不合理的情况，故应当按照保险合同的约定支付保险金。
综上，法院判决保险公司向赵先生支付医疗保险金8万元。
