君审律所近期在河北省邯郸市代理的一起案件中，成功帮助一位肺癌患者推翻保险公司以“未如实告知”为由的拒赔决定，获赔医疗保险金5.2万元。
案件背景：确诊肺癌后的拒赔风波
2021年，邯郸市民陈先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，陈先生因持续咳嗽、胸痛就医，经CT及病理检查，被确诊为“左肺腺癌”。确诊后，陈先生接受了手术治疗及后续化疗，累计医疗费用5.2万元。
出院后，陈先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，陈先生在投保前一年的体检报告中，曾有“肺微小结节，建议随访”的记录。保险公司认为，陈先生在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：未告知肺结节是否构成故意隐瞒？
本案的核心争议在于：陈先生投保前的肺结节，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，肺结节是肺癌的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。陈先生未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定：“订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”这确立了我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为概括性询问，保险公司未能提供证据证明其曾就“肺结节”向陈先生进行明确询问。
结节的性质认定：我们向法庭提交了医学专家意见，证明肺微小结节在人群中极为常见，绝大多数为良性，仅极少数可能发展为肺癌。陈先生投保前的结节仅为影像学描述，并非确诊疾病，且结节并非必然发展为恶性肿瘤。作为普通投保人，难以认识到这一发现需要作为重大健康问题向保险公司申报。
既往症免责条款的提示说明义务：保险合同中的“既往症免责条款”属于对保险人责任免除的规定，保险公司应对保险条款中免责事由以常人能够理解的方式尽到提示和明确说明义务。我们审查投保材料后发现，陈先生为线上投保，投保流程中未强制要求阅读免责条款，保险公司未尽到提示说明义务，该条款对陈先生不发生法律效力。
因果关系的缺失：保险公司未能提供证据证明陈先生投保前的肺结节与本次确诊的肺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”的，保险人仍应承担赔付责任。
法院审理与判决
邯郸市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺结节”向陈先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，保险合同中的“既往症免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对陈先生不发生法律效力。
再次，保险公司主张陈先生投保前的肺结节与本次肺癌存在关联，但未能提供充分证据证明二者之间的直接因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向陈先生支付医疗保险金5.2万元。
