意外伤害保险的核心保障是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”事件导致的身体伤害。然而，当保险公司以“陈旧伤”为由拒赔时，举证责任如何分配？君审律所近期在上海市代理的一起案件中，成功帮助一位运动中受伤致残的当事人推翻保险公司的拒赔决定，获赔意外险保险金20万元。
案件背景：运动受伤后的拒赔风波
2023年，上海市民王先生（化名）为自己投保了一份意外伤害保险，其中意外伤残按等级比例赔付。2024年，王先生在参加业余篮球比赛时，跳起落地后扭伤右膝，当场疼痛难忍、无法站立。送医后经MRI检查，诊断为“右膝前交叉韧带完全断裂、半月板撕裂”，并接受了关节镜手术治疗。术后经司法鉴定，构成《人身保险伤残评定标准》所列的十级伤残。
出院后，王先生向保险公司提交了理赔申请，按十级伤残10%的比例索赔10万元（保额100万元×10%）。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司调查发现，王先生投保前曾因左膝受伤就诊，但本次受伤的是右膝。保险公司仍认为，王先生的膝关节损伤属于“陈旧伤”，可能是长期积累所致，不属于意外伤害。
争议焦点：陈旧伤的举证责任由谁承担？
本案的核心争议在于：保险公司以“陈旧伤”为由拒赔，应当由谁承担举证责任？如何证明本次伤害与既往伤病无关？
保险公司的立场：保险公司主张，王先生的膝关节损伤可能系陈旧性损伤累积所致，不属于突发的意外事件。根据保险合同约定，意外伤害必须满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，陈旧伤不符合“突发”的要求。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从举证责任分配的角度，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
举证责任的正确分配：根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司主张王先生的伤害属于“陈旧伤”免责情形，应当对免责事由的存在承担举证责任。本案中，保险公司仅凭推测认为可能存在陈旧伤，但未提供任何证据证明王先生右膝存在既往病史或陈旧性损伤。事实上，王先生投保前虽有左膝受伤史，但本次受伤的是右膝，二者毫无关联。
近因原则的适用：根据保险法上的“近因原则”，应当确定对损失发生具有支配力和决定性作用的原因。王先生在运动中突发扭伤，有明确的受伤时间、地点和经过，其受伤的近因是本次意外事件，而非所谓的“陈旧伤”。医院诊断也明确为“急性损伤”，与陈旧伤无关。
医疗证据的支持：我们向法庭提交了王先生本次受伤的全部医疗记录，包括急诊病历、MRI影像报告、手术记录等，均明确记载为“急性损伤”，未见任何陈旧性损伤的征象。MRI影像清晰显示前交叉韧带完全断裂的急性改变，与陈旧伤的特征完全不同。
保险公司的推测不足采信：保险公司仅凭“可能存在陈旧伤”的推测拒赔，未提供任何医学依据支持其主张。根据证据规则，仅有推测而无证据支持的抗辩，不能成为拒赔的正当理由。
法院审理与判决
上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据“谁主张、谁举证”的原则，保险公司主张王先生的伤害属于“陈旧伤”免责情形，应当对免责事由的存在承担举证责任。本案中，保险公司未能提供任何证据证明王先生右膝存在既往病史或陈旧性损伤，应承担举证不能的法律后果。
其次，王先生本次受伤有明确的意外事件经过，医疗记录也明确诊断为急性损伤，符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件。保险公司的拒赔理由缺乏事实依据。
再次，投保人履行如实告知义务的前提是保险人提出询问。王先生投保时如实回答了健康问卷，不存在任何隐瞒。保险公司不能在出险后以推测的“陈旧伤”为由拒绝赔付。
综上，法院判决保险公司向王先生支付意外伤残保险金20万元。
