一、理赔争议：确诊了癌症，但没手术，赔不赔？
客户李某投保一份重疾险，保额30万元。半年后，李某因身体不适就医，经病理活检确诊为“早期胃癌”。医生考虑到李某年龄较大、身体状况较差，建议采取保守治疗和定期观察，暂不进行手术或化疗。
李某向保险公司申请重疾理赔。保险公司调查后回复：“合同约定‘恶性肿瘤’属于保障范围，但条款同时附有‘须经组织病理学检查明确诊断，并已接受相应治疗’的注释。被保险人未接受任何治疗，不符合理赔条件。”遂拒赔。
二、泽良策略：以“确诊即赔”与“治疗条件”的条款位阶之争破局
泽良接受委托后，仔细研读条款，发现关键在于条款内部是否存在逻辑矛盾。
1、核心论点：疾病的定义条款与治疗要求条款，何者优先？
泽良律师向法庭阐明：重疾险条款通常分为两部分——第一部分是对疾病的定义（什么是恶性肿瘤），第二部分是对理赔条件的附加要求（如“已接受治疗”）。从条款的逻辑结构看，疾病的定义是核心保障内容，而治疗要求往往是附加说明。当二者发生冲突时，应当以疾病的定义为准。
2、运用“不利解释原则”。
泽良律师指出：条款中“须已接受相应治疗”的表述存在模糊性——是“必须”治疗，还是“如果治疗了”需符合相应标准？当条款存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人的解释。即：只要疾病本身符合合同定义，无论被保险人是否选择治疗（或因身体原因无法治疗），均应当获得赔付。
3、医学伦理支撑：治疗选择权属于患者和医生。
泽良律师提交医学伦理专家意见：对于早期癌症，尤其是高龄患者，“积极观察”本身就是一种合理的临床决策。强迫患者接受不必要的治疗以获得保险金，既违背医学伦理，也不符合患者最佳利益。
三、胜诉结果：法院认定“确诊即符合理赔条件”
法院经审理认为：保险合同的核心保障对象是“罹患重大疾病”这一事实本身，而非“是否接受了某种治疗”。条款中的治疗要求应当理解为对治疗方式的规范，而非对理赔前提的额外限制。最终判决保险公司全额支付30万元重疾保险金。
“确诊即赔”还是“治疗才赔”？当条款模糊时，法律站在被保险人一边。 泽良保险法团队善于从条款的逻辑结构和法律解释规则出发，为客户厘清合同真意。
