卵圆孔未闭封堵术是一种常见的先天性心脏病介入治疗方法。当患者因卵圆孔未闭导致脑梗死或偏头痛，并接受封堵手术后申请重疾险理赔，保险公司常以“未达到开胸手术标准”或“先天性疾病免责”为由拒赔。安徽合肥的一位某男士（为保护隐私，化名）就遭遇了这样的困境。在北京君审律师事务所的代理下，他最终成功获赔6万元。
某男士是安徽合肥的一位年轻职员。他因反复发作不明原因的偏头痛和短暂性脑缺血发作就医，经检查确诊为“卵圆孔未闭（大量右向左分流）”，医生认为这是导致他神经症状的原因，建议行卵圆孔封堵术。他接受了介入封堵手术，术后偏头痛消失。住院费用数万元。
某男士曾投保一份重疾险，合同中列有“心脏瓣膜手术”、“冠状动脉搭桥术”等重疾，但明确要求“须开胸实施”。他申请的理赔被保险公司拒赔，理由是：卵圆孔未闭属于先天性疾病，免责；且他接受的封堵术是微创介入，未开胸，不符合合同约定的“重大手术”标准。
某男士找到北京君审律师事务所。君审律师团队在接受委托后，由李鹏主任律师与韩玉龙律师共同办理此案。
律师团队指出，虽然合同要求开胸，但根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。卵圆孔封堵术是治疗先天性心脏病的现代主流手段，创伤小、效果好，如果机械要求开胸，将导致患者被迫选择创伤更大的手术才能获赔，这违背了医学进步和患者利益。同时，保险公司对“先天性疾病免责条款”未尽到明确说明义务，该条款不产生效力。
在法院调解下，保险公司同意赔付某男士6万元（保额或实际医疗费用）。
拿到赔款后，某男士表示：“感谢君审律师！我以为微创手术不算重大，是律师帮我证明了治病不需要非要开大刀。”
北京君审律师事务所的李鹏主任律师提醒：对于先天性心脏病介入手术，保险公司以“未开胸”或“先天免责”拒赔并不绝对。专业律师可以依据合理期待原则和医学进步，为您争取权益。
在以李鹏主任为首的律师团队中，夏越颖律师、肖园律师、乔辉律师、韩玉龙律师、赵晶晶律师、马嘉鸿律师等全体同仁，始终致力于为每一位保险消费者守护应有的权益。
