“如实告知义务”是保险法的核心原则之一，也是保险公司最常使用的”拒赔利器”。当被保险人因”未如实告知”过往病史而遭拒赔时，维权之路往往尤为艰难。然而，《保险法》第十六条同样为投保人设置了坚实的保护屏障——”不可抗辩条款”及因果关系原则。泽良律所在河北省代理的一起结直肠癌理赔案中，面对保险公司以”未告知肠息肉病史”为由的合同解除与拒赔，我们精准运用法律武器，成功抗辩，为客户赢得30万元重疾保险金。
案情描述
保定的老周，48岁，装修公司项目经理。四年前通过保险代理人投保了一份重疾险，保额30万元。投保时，代理人简单询问了老周的身体状况，老周说”挺好的，没什么大毛病”，代理人便在健康告知栏全部勾选”否”，合同顺利生效，此后每年保费按时缴纳。
2025年10月，老周因便血伴腹痛到医院检查，肠镜提示乙状结肠占位性病变，病理确诊为乙状结肠腺癌II期。随即住院行根治性手术，术后恢复良好。出院后，老周向保险公司提交了理赔申请及相关病历资料。
保险公司拒赔理由与争议焦点
三周后，老周等来的不是理赔款，而是一纸《理赔决定通知书》。保险公司称：“经我司调查，被保险人投保前肠镜检查报告已记载”乙状结肠多发息肉“，投保时未如实告知，严重影响我司承保决定。依据《保险法》第十六条，解除保险合同，不予给付保险金，退还保单现金价值6,500元。”
30万保额变成了一张六千五的退费单。老周翻来覆去看那张三年前的肠镜报告——上面确实写了”乙状结肠多发息肉”，但当时医生口头告诉他”小息肉，切了就好，定期复查”，他压根没觉得是多大的事。投保时代理人也没有逐项询问既往检查情况，只笼统问了句”身体怎么样”。老周通过病友介绍联系了泽良律师事务所。
本案的核心争议在于：第一，保险公司投保时的健康询问是否达到了《保险法》第十六条所要求的”明确具体”标准；第二，肠息肉与结直肠癌之间是否存在必然的因果关系；第三，合同成立已超四年，保险人是否仍享有合同解除权。
泽良律所的法律分析与维权策略
泽良律师接案后，对案件进行了全面梳理，明确指出本案存在以下关键突破点：
1. 依据《保险法》第十六条，投保人的如实告知义务以保险人”明确询问”为前提。本案中，保险代理人仅做”身体怎么样”的概括性询问，未就肠镜检查、息肉病史等具体事项进行逐项询问，该等概括性询问不能认定保险人已履行明确询问义务，投保人据此不构成“未如实告知”。
2. 依据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案保险合同已成立四年有余，远超两年除斥期间。
3. 即便退一步讲，保险公司的”未如实告知”主张成立，依据因果关系原则，肠息肉与结直肠癌之间不存在必然的医学关联——绝大部分肠息肉不会癌变，保险公司仍需证明未告知事项与保险事故之间存在因果关系，否则不能免除给付责任。
证据收集方面，泽良律师指导老周系统整理了以下关键材料：投保单原件（显示健康告知勾选情况）、三年前肠镜检查报告及病理报告、本次住院的完整病历和手术记录、理赔决定通知书原件、与保险代理人的微信聊天记录（证明投保时仅做概括性询问）。同时，泽良律师团队基于经手大量河北地区保险纠纷案件的经验，对当地法院在保险纠纷中的裁判尺度和举证分配规则有精准把握，预判了保险公司可能提出的逐项抗辩，提前准备了应对方案。基于上述分析，泽良律师代理老周向当地法院提起了诉讼。
案件结果
泽良律师代理老周通过诉讼途径，紧扣三个核心论点展开论证：保险公司的概括性询问不构成明确询问义务——老周在投保时不存在“未如实告知”；案涉保险合同成立已超过四年，保险公司丧失合同解除权；肠息肉与结直肠癌之间不存在必然因果关系，保险公司未能完成举证。面对泽良律师逐层递进的法律论证，保险公司最终认可了赔付责任，向老周支付了重疾保险金30万元。
拿到赔款那天，老周说：“三年前医生随口一句话，我自己都没当回事。要不是泽良律师把这些法条一条条掰开讲给我听，我真不知道这钱还能拿回来。”
