王怡然律师简介
执业10年，擅长：保险拒赔纠纷（保险理赔纠纷、保险纠纷）
王怡然律师，法学硕士，国际注册高级私人财富管理师（SPWM）、法务会计师，民革党员，民革企业家联合会理事，曾任黑龙江省保险行业协会调解员，现任哈尔滨市律师协会金融专业委员会委员。
王怡然律师，执业 10 年，有保险公司从业经历，曾给保险公司做过内部培训，熟悉保险公司拒赔套路，也是《以案说法》栏目特邀法律专家。曾为黑龙江省司法厅、龙江银行七台河分行、国家开发银行黑龙江省分行提供法律顾问服务。
王怡然律师经办的保险纠纷类案例
一、重疾险案例
（一）王怡然律师经办的等待期内出险的案件：孙女士与某人寿保险公司黑龙江分公司重疾险合同纠纷，等待期内出险，保险公司拒赔
1、保险理赔案背景
孙女士于2018年4月在保险公司投保恶性肿瘤疾病保险，等待期届满之日为2018年9月，孙女士于2018年5月入院治疗、7月被确诊为卵巢恶性肿瘤，确诊时间在等待期届满之前。孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以等待期内出险为由拒赔。
2、案件审理过程
孙女士2018年4月在保险公司投保恶性肿瘤疾病保险，在等待期内被确诊为卵巢恶性肿瘤，发病与确诊时间均在等待期届满之前，开庭时重点提出要求对保险公司格式条款的解释说明义务进行审查，孙女士线上投保，投保时并无保险公司人员对“等待期内出险拒赔”的格式条款进行详细解释说明，根据《保险法》第十七条的规定，保险公司没有对降低、免除自身责任的格式条款尽到提示义务，该条款不发生法律效力。
3、争议焦点剖析
首先，线上投保的流程能够证明保险公司已就“等待期内出险拒赔”的约定尽到明确的提示与说明义务，这直接关系到保险公司是否履行了应尽的法定义务。
第二，孙女士作为普通消费者没有专业知识，不懂保险条款，投保重疾险的目的就是想要在得重疾的时候有一个保障，保险公司严苛的合同条款，排除了自己的保险责任，不符合普通人对重疾险的期待，不符合公平原则。
4、判决结果及意义
法庭最终判决保险公司全额赔偿孙女士重疾险保险金20万元，保险公司承担诉讼费。该案现已履行完毕。
此案件对于保险行业而言，会推动保险公司优化线上投保流程，减少利用格式条款设置理赔门槛的行为，推动互联网人身保险回归保障本源；对司法实践而言，统一线上投保场景下等待期条款效力的裁判尺度，厘清举证责任边界；对保险消费者而言，强化了投保人知情权保护，破除 “线上投保容易理赔难” 的弱势地位。
（二）王怡然律师经办的先天性畸形的案件：张某患先天性畸形，重疾险被保险公司拒赔一案
1、案件背景
2019年11月张某在某保险公司投保重疾险，保险合同成立并生效，2022年7月张某被诊断为双耳失聪，并进行了人工耳蜗移植，术后向保险公司申请理赔，保险公司以先天性畸形、变形和染色体异常为由拒赔。
2、案件审理过程
提交了保险合同、投保材料、住院病历等材料，证明张某已被医院确诊双耳失聪，保险公司抗辩称张某的疾病属于先天性畸形、变形或染色体异常，属于保险合同约定的免责范围，又拿出张某投保时签订的投保材料、投保声明和回放录音，想要证明张某对免责条款知情。
3、争议焦点剖析
首先，张某已经被确诊双耳失聪，双耳作为听觉器官本身的功能受损已经达到一定的程度，按普通人的理解已经属于重大疾病，保险公司认为张某的疾病是先天性畸形，但没有提供有力的证据证实自己的主张，应当承担不利后果。
第二，保险公司认为自己尽到了提示说明义务，但事实上保险公司并没有充分的证据证实，张某在投保的时候，保险公司把“先天性畸形属于免赔范围”这个条款，用通俗易懂的话给张某讲明白，所以并不能认为保险公司已经尽到了说明义务。
4、判决结果及意义
法院最终认定保险公司抗辩理由不成立，张某成功获赔30万元保险金。该案已履行完毕。
此案对于保险行业而言，起到了警示保险公司的作用，以先天性畸形免责拒赔不能仅凭主观推定，必须提交充分医学证据佐证疾病先天属性。对司法实践而言，本案厘清两类举证责任：一是保险公司主张属于免责情形，要举证疾病为先天性；二是保险公司要举证已对该免责条款履行明确说明义务。对消费者而言，本案明确投保人遭遇以 “先天性畸形” 为由拒赔时，保险公司不能随意定性疾病性质。消费者不必被动接受拒赔结论，对方既要拿出医学证据证明先天成因，也要证明条款已经通俗解释清楚。
（三）王怡然律师经办的不符合保险合同约定赔付标准的保险理赔案件：张某患原发性心肌病，申请重疾险理赔，保险公司以不符合合同约定为由拒赔一案
1、案件背景
2009年张某向某保险公司投保重疾险，2021年8月张某被确诊扩张型心肌病住院治疗8天，出院后因慢性心力衰竭急性发作再次入院治疗14天，2022年8月张某向保险公司申请重疾险理赔，保险公司以不符合重大疾病保险金给付约定为由拒赔。
2、案件审理过程：
提交了保险合同、投保材料、2次就诊病历和相关医嘱及用药材料，证明所患疾病的严重程度及对生活的影响，保险公司抗辩，保险合同约定心功能衰竭的状态持续至少180天，且仅对扩张性、原发性肥厚型、原发性限制型3种心肌病进行理赔，张某投保时已签订投保声明、回访录音也表示理解合同条款，所以张某不符合理赔的标准。
3、争议焦点剖析
首先，张某已被确诊扩张型心肌病、心功能不全、心功能4级，已两次入院治疗，共住院20多天，其间张某有心律失常、心房颤动等情况，出院后医嘱持续用药，且药费昂贵，张某的疾病已经给他的身体和生活造成了巨大的影响，如果病情再发展甚至可能失去生命。
第二，保险公司主张张某已对合同内容知情，但实际情况是张某在投保的时候，保险公司并没有对重疾释义条款、保什么、不保什么作出任何的解释说明，张某只是一个普通人，不懂复杂的保险条款和医疗知识，保险公司仅用制式条款和材料就主张张某已对合同内容知情，是站不住脚的。
4、判决结果及意义
法院最终认定保险公司抗辩不成立，张某成功获赔10万元。本案已履行完毕。
本案对于保险行业而言起到了警示作用，倒逼保险产品条款设计、销售回访回归保障本意，避免利用专业医学定义抬高理赔门槛。对于司法实践而言，本案明确了重疾责任范围内的疾病释义、赔付时限条件，若实质限缩赔付范围，属于隐性免责条款，适用保险法第十七条审查。对于消费者而言，提示消费者，签订保险合同的时候需要注意隐性免责条款。
（四）王怡然律师经办的未如实告知的保险理赔案件：李某患甲状腺癌，申请重疾理赔，保险公司以未如实告知为由拒赔一案
1、案件背景
2021年12月李某在某保险公司APP上投保了重疾险，2023年2月李某被确诊为甲状腺癌，向保险公司申请重疾理赔，保险公司以未如实告知为由拒赔。
2、案件审理过程
提交了保险合同、投保材料、住院病历、门诊结算单、理赔决定书等材料，证明已经被确诊患有甲状腺癌，保险合同重疾释义里包括了这种疾病，保险公司应该进行赔付。保险公司抗辩李某在2018年投保之前曾经在医院做过甲状腺超声检查，报告单显示甲状腺两侧叶均有囊实性团块，李某未如实告知。
3、争议焦点剖析
根据《保险法》第十六条的规定，保险告知义务，是指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务，该制度的设立目的在于合理分配信息搜集义务，但并不在于将搜集风险评估义务完全施加于投保人，而是让投保人协助保险人搜集相关重要信息。投保人告知义务的范围，以保险人询问的事项为限，而且保险人应当对投保人进行指导性询问。本案中，李某是在手机APP上投保，本来在信息的理解上相较于面对面书面勾选就存在一定的劣势，保险公司也没有进一步的询问和解释或者核实，没有尽到应尽的义务。而且，保险公司也没有证据证实李某之前的甲状腺结节和后来的甲状腺癌之间存在必然的因果关系。保险公司以未如实告知为由拒赔，是站不住脚的。
4、判决结果及意义
法院最终判定保险公司抗辩不成立，李某成功获赔15万，本案已履行完毕。
本案对于保险行业而言，保险公司以既往甲状腺结节拒赔时，需举证结节与涉案癌症存在因果关系，避免随意套用未如实告知规则，倒逼线上核保、问卷设计更加审慎合理。对于司法实践而言，线上投保场景下，保险公司负有引导、核实义务；无证据证明既往异常和理赔疾病存在因果关系的，拒赔不予支持，为同类甲状腺重疾纠纷提供裁判参考。对于消费者而言，需要注意投保前是否存在未如实告知的情况，尽量避免出现因未如实告知而被拒赔的可能性发生。
二、医疗险案例
（一）王怡然律师经办的因既往症拒赔的保险理赔案件：范某患后天性足母外翻住院治疗，出院后申请理赔，保险公司以既往症为由拒赔一案
1、案件背景
范某投保某保险公司医疗险，保险合同成立并生效。2025年10月，范某因后天性足母外翻住院治疗，产生医疗费3万余元，出院后向保险公司申请理赔，保险公司以既往症为由拒赔。
2、案件审理过程
提交住院病历、交费单据、保险合同条款、投保材料等，证明住院的经过以及花费的医疗费数额，同时证明已投保案涉保险，合同成立并生效。保险公司抗辩称，范某提交的病例中显示，他在就诊的时候在“既往史”中自述患有“右足第一跖趾关节活动时疼痛10年”，并以此对范某拒赔。
3、争议焦点剖析
首先，“右足第一跖趾关节活动时疼痛10年”只是范某对自身曾患病的一种表述，这个疾病与范某此次住院患有的疾病不是同一个疾病，保险公司没有证据证明这两种疾病是因果关系。
第二，范某投保的时候，保险公司并没有向范某解释什么是“既往症”，也没有说明“既往症是免赔范围”，范某只是机械的在投保材料上签名，并不知道保险条款的内容是什么，保险公司对于免除、减轻自己赔付责任的条款，没有尽到提示说明义务。
4、判决结果及意义
本案保险公司证据不充分，最终在法院的主持下，进行了调解。范某最终成功拿到理赔款。本案已履行完毕。
本案对于保险行业而言，警示保险公司应对既往症概念、免责后果向投保人通俗释明，规范医疗险理赔认定标准。对于司法实践而言，法院认可免责条款说明义务审查的重要性，引导同类纠纷优先化解，为既往症类医疗险争议提供柔性处理思路。对于消费者而言，投保人签字不等于理解既往症免责规则。保险公司不能随意以病历里的既往主诉拒赔。
三、意外险案例
王怡然律师经办的意外险拒赔的保险纠纷案件：秦某意外溺水身亡，其女向保险公司申请理赔，保险公司以无法定性是意外死亡为由拒赔一案
1、案件背景
秦某于2008年12月在某公司投保意外险，受益人为女儿。2024年4月秦某在外地务工时，被发现在一处水域死亡，派出所出具了《非正常注销户口证明》、《火化证明》，载明死亡原因为非正常死亡。秦某被火化。秦某女儿向保险公司申请理赔，保险公司认为秦某“非正常死亡”事故不符合意外险合同对于“意外伤害”的事宜，拒赔。
2、案件审理过程
提交保险合同、投保材料、非正常死亡证明、理赔决定通知书，证明案涉保险合同成立并生效，被保险人已经因意外事故死亡，保险公司应该赔付保险金。保险公司认为公安机关出具的证明上载有“非正常死亡”的字样，而“非正常死亡”包括多种情况，又提出秦某以前曾因脑梗向保险公司申请过重疾险理赔，认为秦某行动不便，不会一个人独自外出，怀疑秦某的死因并非意外死亡。
3、争议焦点剖析
首先，保险合同里对意外伤害的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，在公安机关出具的证明中，秦某被认定为“非正常死亡”，而“非正常死亡”的概念在法医学上指由外部作用导致的死亡，包括自然灾难，或工伤、事故、自杀、他杀等人为事故致死，与之对应的“正常死亡”是指生老病死。按通常人的理解，“非正常死亡”与保险条款中的“意外伤害死亡”的情形相符，均系外部作用导致的死亡。根据《保险法》第三十条的规定，保险条款属于格式条款，当双方当事人对格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释。
此外，本案中的保险合同并没有约定非正常死亡不予赔偿，保险公司的主张是站不住脚的。
4、判决结果及意义
本案最终法院认定保险公司抗辩理由不成立，秦某女儿成功获赔10万元保险金。本案已履行完毕。
本案对于保险行业来说，督促保险公司严谨定义意外伤害，不能随意把非正常死亡排除在外，不得仅凭过往病史主观推定死因，避免滥用举证门槛无故拒赔。本案对于司法实践来说，明确适用格式条款不利解释规则，保险公司对死因存疑需举证，不能仅凭主观猜测抗辩，平衡双方举证责任，统一同类案件裁判尺度。本案对于消费者来说，意外身故后留存公安死亡证明等材料；若保险公司单纯以死因存疑拒赔，可依据条款歧义规则维权，不必因遗体火化丧失理赔权利。
