工伤医疗费超出社保报销范围部分的承担问题

　　根据《工伤保险条例》第三十条第二款“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”，即工伤医疗费必须符合“两目录+一标准”，对于超出的部分，工伤保险基金不予支付。那超出部分是由单位承担，还是由个人承担，亦或是由侵权人承担?

　　首先，按照是否存在侵权人分类讨论，先讨论不存在侵权人的情形：

　　1、《工伤保险条例》第六十条第二款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”，即单位在未参加工伤保险的情形下，也仅按照“两目录+一标准”赔偿员工工伤医疗费，并不会对全部费用予以赔偿。举重以明轻，工伤保险基金不予支付的部分，单位也没有赔付义务，但单位自愿赔付的除外。

　　2、《社会保险法》第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;”和第三十九条明确了工伤保险基金和单位的支付项目，规定医疗费仅由工伤保险基金支付，并未规定医疗费应由单位赔付，故超出部分医疗费由单位支付并没有法律依据。

　　3、南方的法院对单位的责任认定较宽松，如：

　　1)浙江省劳动人事争议仲裁院关于审理劳动争议案件关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)(2014)“十六、用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担?答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”

　　2)宁波市中级人民法院关于审理劳动争议案件若干疑难问题的解答(三)(2015)“十、若用人单位未为劳动者缴纳工伤保险，工伤医疗费、辅助器具费等超出社保基金报销目录范围的费用如何承担?答：根据省高院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条的规定，用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。因此，用人单位未为劳动者缴纳工伤保险的，可参照上述规定执行。”

　　即，无论单位是否缴纳工伤保险，均不应赔付超出工伤保险外的医疗费。

　　4、但北方的法院较为保守，还是遵循劳动者权益保护和“利之所在，损失所归”的基本侵权原则，多会在工伤保险之外按照生命权、健康权、身体权纠纷案由，或者劳动争议纠纷案由支持劳动者超出工伤保险外医疗费的主张。

　　1)(2020)京02民终8012号，生命权、健康权、身体权纠纷案由，认定单位过错、承担全部责任，故应承担超出工伤保险外医疗费，以及住院伙食补助费差额、护理费差额。该案由应考虑双方的过错程度，并据此分担责任比例。

　　2)(2018)京03民终12249号，劳动争议纠纷案由，认定超出工伤保险外医疗费应由用人单位按无过错原则负担。其依据在于《职业病防治法》第五十九条规定职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《安全生产法》第五十三条规定因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但该法官忽略了“有关民事法律”的出处问题。

　　其次，如果存在侵权人，劳动者应向侵权人提起生命权、健康权、身体权之诉，同样双方应根据责任确认医疗费的承担问题，如果经过工伤保险报销及侵权人赔偿之后仍存在部分医疗费，则又回到上面劳动者向单位主张赔偿的问题。

　　再换一个思考路径，如果劳动者不先向侵权人主张赔偿，而径直向单位主张，如果按照生命权、健康权、身体权纠纷案由，那很可能在单位承担赔偿责任后还存在部分医疗费未解决;如果按照劳动争议案由，则全部医疗费由单位承担。在法律没有赋予单位追偿权的情形下，单位如何向侵权人追偿，追偿的比例又如何确定?因为涉及劳动者人身权利，该侵权之债又无法转让给单位。

　　所以，如果支持单位赔付劳动者超额医疗费，在存在侵权人的情形下，面临很多实际的问题有待解决，尽管保障了劳动者的合法权益，但却对单位造成不公平的结果。

　　李剑律师

　　专注于商业、金融、劳动、高科技领域

　　北京志霖律师事务所

　　13810662217(同微信)