医疗过错司法鉴定申请书
申请人:
姓名:———,
性别:——,
出生年月:————,
民族:——,
工作单位:————,
职业:——,
住址:————,
联系电话:————。
被申请人:——————
单位名称(要写全称),
地址:————,
联系电话:————。
法定代表人(负责人):————
姓名,
职务:————。
申请事项:
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由:
————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
————县(区)卫生局
申请人:————
————年——月——日
附:证据材料————————