我在单位负责人力资源工作，有一位职工因身体原因离职了，咨询怎么写离职工资确认单？

为职工写离职工资确认单要写明
姓名    部门   任职   离职原因 合同到期 □；辞职 □；劝退 □；开除 □；调出 □ 最后工作日 201   年     月      日  工作交接事项      物品交接事项      其他说明       离职本人：我确认上述手续已完成，离职结算工资、提成等金额已确认，于发薪日从工资卡发放，其他费用已结清，我与公司彼此之间既不存在公司拖欠个人待遇、亦不存在个人拖欠公司的款项，从此解除与家之韵公司的劳动关系，双方无涉。                          离职人签字：                                       201 年  月   日  公司负责人签字                           201 年  月   日  本结算单一式二份，公司与离职员工各一份。