律图审稿专业委员会3轮严审

医保自费部分保险不赔怎样起诉

最新修订 | 2024-05-11
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王颖律师
王颖律师
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律师解析
简言之,医保并不承担所有的医疗费用,其中仍有部分需由患者自行负担。这些未纳入医保药品目录中的自费药物或治疗项目,医疗保障部门并无直接定价及报销比例的决定权。医保的报销范围具有一定的限定性,对于超出医保范畴的费用,可考虑通过购买商业医疗保险进行补充。例如,针对自费与自付项目,已有众多医疗保险产品提供相应的报销服务。
法律依据
《个人所得税专项附加扣除暂行办法》第十一条在一个纳税年度内,纳税人发生的与基本医保相关的医药费用支出,扣除医保报销后个人负担(指医保目录范围内的自付部分)累计超过15000元的部分,由纳税人在办理年度汇算清缴时,在80000元限额内据实扣除。
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医保自费部分保险不赔怎样起诉
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住院医疗保险该如何报销?
1、现场联网结算 现在大部分的医院都可以现场联网结算,住院患者只需带身份证、医保卡,到住院处办理相关手续,出院时直接结算,患者只需交报销剩余的住院费即可。 2、非现场联网结算 对于不能现场联网结算的医院,患者出院时需要带好: 1、住院发票 2、住院费用明细 3、诊断证明 4、出院小结 5、病历。
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危险驾驶罪最重怎么判
[律师回复] 解析:
在现行法律框架下,严重的醉酒驾车行为被归类于“危险驾驶罪”,这一违法行为所导致的刑事责任为最长不超过7年的有期徒刑。
通常情况下,对于涉及危险驾驶罪的案件,相关司法机构会做出以下处罚裁决:
首先,主刑部分,即对被告人判处最高6个月的拘役;
其次,附加刑部分,包括罚金1000至5000元不等,一般情况下为2000元;
再次,行政处罚部分,吊销驾驶员的驾照,并禁止其在5年内重新获得驾照,若涉案人员系驾驶营运机动车辆者,则将被禁止在10年内重新获得驾照,且终身不得再驾驶营运车辆;
最后,若该行为同时构成其他犯罪,则应根据处罚较重的规定进行定罪量刑,其中包括处以三年以下有期徒刑或拘役,或者处以三年以上七年以下有期徒刑,而对于因逃逸行为导致他人死亡的情况,则将面临七年以上有期徒刑的严厉惩罚。
法律依据:
《中华人民共和国刑法》第一百三十三条
【交通肇事罪】违反交通运输管理法规,因而发生重大事故,致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;
交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的,处三年以上七年以下有期徒刑;
因逃逸致人死亡的,处七年以上有期徒刑。
第一百三十三条之一

【危险驾驶罪】在道路上驾驶机动车,有下列情形之一的,处拘役,并处罚金:
(一)追逐竞驶,情节恶劣的;
(二)醉酒驾驶机动车的;
(三)从事校车业务或者旅客运输,严重超过额定乘员载客,或者严重超过规定时速行驶的;
(四)违反危险化学品安全管理规定运输危险化学品,危及公共安全的。
机动车所有人、管理人对前款第三项、第四项行为负有直接责任的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
第一百三十三条之二
对行驶中的公共交通工具的驾驶人员使用暴力或者抢控驾驶操纵装置,干扰公共交通工具正常行驶,危及公共安全的,处一年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。
前款规定的驾驶人员在行驶的公共交通工具上擅离职守,与他人互殴或者殴打他人,危及公共安全的,依照前款的规定处罚。
有前两款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。
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农村合作医疗保险如何报销?
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公司为员工买意外伤害险是否符合相关法律
[律师回复] 解析:
依据法律法规之准许,雇主享有为其下属雇员购置意外事故保险之权利,然而若涉及到需要使雇员分担费用的部分,应当事先得到雇员本人的明示同意,方能得以实行。
如若不然,在未经雇员许可的情况下,雇主不得擅自从雇员薪水中扣除任何款项。
在这种情况下,我们强烈建议雇员与雇主进行充分的协商交流。
如果经过双方的沟通仍无法达成共识,雇员可以向雇主经营场所所在地的劳动监察大队提出投诉申请。
此外,根据法律规定,所有雇主都必须为其雇员提供全面的社会保障福利待遇,这其中就包括了工伤保险。
如果雇员发现所签订的合同中没有包含社会保险条款,他们有权依照法律程序向相关监管部门反映此问题,并要求对该事项进行核实和处理。
法律依据:
《工伤保险条例》第三十五条
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:
一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资。
(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:
一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。
伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额
(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家规定享受基本养老保险待遇,基本养老保险待遇低于伤残津贴的由工伤保险基金补足差额。
职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
离职后医保个人账户清退是否需要返还
[律师回复] 解析:
医保个人账户所涉及到的资金清算工作,通常情况下,款项都会直接归还给相关的参保人员本身。
若遇到医保个人账户需进行清算的状况,往往可能是由于参保人员对于此类账户已不再有实际需求,或是由于各种特殊缘由,导致账户被正式撤销。
在此类情形之下,医疗保险体系将会将个人账户内的所有结余金额,原路返还至参保人员的名义之下。
有关退还款项的具体形式,则可能包括银行转账或现金领取等多种途径,具体的操作流程及规定,则主要依据当地医疗保险管理部门的相关政策与规程而定。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法实施条例》第七条
退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人,基本医疗保险关系转移接续时,基本医疗保险缴费年限累计计算。
第八条
参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的,可以在非协议医疗机构就医;因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
农村合作医疗保险是如何报销
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五险一金什么时候交满
[律师回复] 解析:
关于各类社会保障和福利费用的缴纳期限规定如下所述:
首先,针对养老保险而言,参保人必须累积缴纳满15年,并在达到国家法定的退休年龄之后,方可开始领取养老金;
其次,对于医疗保险来说,参保人需要连续且无间断地缴纳25年,待到退休之后,便无需再继续缴纳,仍然能够享受到医保待遇;
再次,对于失业保险而言,其最低缴费年限为1年,只有在满足这一条件之后,参保人才有资格在失业时申领失业救济金;
然后,对于工伤保险来说,其对缴费年限并无特殊要求,只要在缴纳期间内,参保人员因工受伤,即可向相关部门提出赔偿申请;
最后,对于生育保险而言,其需连续缴纳满12个月方能进行报销,但在某些地区,可能只需要缴纳6个月或10个月,具体情况请参照当地政府的相关政策法规。
此外,若要申请住房公积金贷款,通常会要求参保人的住房公积金缴纳年限满半年以上。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第十六条
参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的,按月领取基本养老金。
参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的,可以缴费至满十五年,按月领取基本养老金;
也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险,按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。
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六万元的金额,保险诈骗怎么处理
[律师回复] 解析:
在诸多情况下,进行保险诈骗活动,且涉及金额达到一定数量级别的,将面临以下刑罚标准:
若涉及金额较小,则判处五年以下有期徒刑或拘役,并处以一万元到十万元的罚金;
若涉及金额巨大或是存在其他严重情节的,将判处五年以上十年以下有期徒刑,并处以两万元至二十万元之间的罚金;
而若涉及金额特别巨大或者存在其他极其严重情节的,那么将处以十年以上有期徒刑,并处以相当于两万元至二十万元之间的罚金,甚至可能会被没收全部财产。
具体而言,这些情况包括但不限于以下几种:
(1)投保人故意虚构保险标的,以此来骗取保险公司的保险金;
(2)投保人、被保险人或者受益人对于已经发生的保险事故,故意编造虚假的原因或者夸大损失的程度,从而骗取保险金;
(3)投保人、被保险人或者受益人编造出从未实际发生过的保险事故,以此来骗取保险金;
(4)投保人、被保险人故意制造财产损失的保险事故,从而骗取保险金;
(5)投保人、受益人故意制造被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故,从而骗取保险金。
如果存在上述第四种和第五种行为,并且同时还构成了其他犯罪的,那么将会按照数罪并罚的原则进行处罚。
法律依据:
《刑法》第一百九十八条
有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:
(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。
敲诈勒索罪能不能自诉出来
[律师回复] 解析:
根据我国《中华人民共和国刑法》的相关规定,敲诈勒索罪并不属于自诉案件范畴之内。
唯有当受害者有确凿的证据表明已遭到被告人实施的敲诈勒索的违法犯罪行为,侵害到自身财产权益的时候,依法应追究被告的刑事责任,但若此种情况下公安机关或人民检察院未能履行法定职责,追究被告的刑事责任时,方可由被害人自行向人民法院提起自诉。
因此,在大多数的情况下,敲诈勒索罪皆属于公诉案件,由检察机关作为国家法律监督机关代表国家向人民法院提出诉讼请求。
在自诉案件的举证责任方面,则由自诉人负责承担。
针对被告人在自诉案件中的反诉请求,被告人须拥有自诉人的诉讼地位,同时也需负担起相应的举证责任。
如在自诉案件的审理过程中,人民法院经过审查发现缺乏能证明被告人有罪的证据,自诉人无法提交补充证据的话,应当向自诉人耐心地说明并劝导尽量撤回起诉;
倘若自诉人经过说服后决定撤回起诉,或者在被人民法院驳回起诉之后,又新提出了足以证明被告人有罪的可靠证据,再行向人民法院提出自诉的话,那么人民法院就必须对此给予充分重视和妥善处理。
根据我国最高人民法院的司法解释,人民法院在受理自诉案件之后,若当事人由于客观原因无法获取并提供相关证据,且申请人民法院调取证据,人民法院认为有必要的话,可以依据法律程序依法调取所需证据。
法律依据:
《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十条
自诉案件包括下列案件:
(一)告诉才处理的案件;
(二)被害人有证据证明的轻微刑事案件;
(三)被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任,而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
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医保报销的起付标准是多少
[律师回复] 解析:
1、在城镇职工医疗保险体系中,年门诊报销额度设定为最高限额20000元。
同时设有起付线作为门槛限制,其中在职人员需达到1800元方可申请报销,报销比例从70%起步;
退休人员则降低至1300元,其报销比例则设定在了85%起始档位。
而在住院方面,年度报销额度最高设定为30万元。
起付线方面,无论患者身份为何(包括在职或退休),首次住院时均需达到1300元方可申请报销,报销比例同样设定在了起始档位的85%。
对于第二次住院的患者而言,起付线将降至650元,但报销比例仍保持不变。
此外,针对重大疾病的治疗,超出上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分,将按照分段计算并累加支付的方式进行处理。
具体来说,当医疗费用低于5万元时,报销比例从50%起算;
若高于此金额,则报销比例提升至60%,且无上限规定。
2、相较于城镇职工医疗保险,城乡居民医疗保险的年门诊报销额度设定为最高限额3000元。
起付线方面,一级医院设定为100元,报销比例为55%;
二级及以上医院则提高至550元,报销比例设定在了50%起始档位。
至于住院方面,年度报销额度最高设定为20万元。
起付线方面,儿童需达到150元,成年人则需达到300元,报销比例则设定在了75%起始档位。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第二十六条
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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老人自称房产纠纷,如何申请法律援助
[律师回复] 解析:
1、年满六十周岁以上且居住在本市区域内的老年人,如经证实其确需通过法律途径维护自身合法权益,而又因其经济状况不充裕,无力承担法律服务所需相应费用的情况下,将可获得法律援助的协助。
2、申请法律援助的条件之一是经济困难,具体而言,原则上应参照本市现行最低生活保障标准的2.7倍作为上限进行评估。
3、对于年满七十周岁以上的本市老年人群体,申请法律援助时无需再对其经济状况进行严格审核。
法律依据:
《法律援助条例》第十条
公民对下列需要代理的事项,因经济困难没有委托代理人的,可以向法律援助机构申请法律援助:
(一)依法请求国家赔偿的;
(二)请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的;
(三)请求发给抚恤金、救济金的;
(四)请求给付赡养费、抚养费、扶养费的;
(五)请求支付劳动报酬的;
(六)主张因见义勇为行为产生的民事权益的。
省、自治区、直辖市人民政府可以对前款规定以外的法律援助事项作出补充规定。
公民可以就本条第一款、第二款规定的事项向法律援助机构申请法律咨询。
第十一条
刑事诉讼中有下列情形之一的,公民可以向法律援助机构申请法律援助:
(一)犯罪嫌疑人在被侦查机关第一次讯问后或者采取强制措施之日起,因经济困难没有聘请律师的;
(二)公诉案件中的被害人及其法定代理人或者近亲属,自案件移送审查起诉之日起,因经济困难没有委托诉讼代理人的;
(三)自诉案件的自诉人及其法定代理人,自案件被人民法院受理之日起,因经济困难没有委托诉讼代理人的。
耳前瘘管保险拒赔怎么处理
[律师回复] 解析:
保险拒绝理赔的情况可分为如下场景进行申诉:
首先,当商业保险的保险公司以缺乏合理依据为由拒绝给予理赔时,投保人或被保险人有权采取以下途径维护自身权益:
(一)建议先尝试与保险公司进行透明沟通,进而达成和解协议。
(二)如双方均信任的第三者或者基层调解组织能够介入调和,则可以按照其指引申请相应的调解服务。
(三)如保险合同中已有明确的仲裁条款,那么投保人或被保险人应向该仲裁机构提出仲裁请求。
(四)若无法通过以上途径解决问题,便可直接诉诸于当地人民法院。
(五)另外,将申诉事项提交至中国银行保险监督管理委员会进行投诉也是可行的选择之一。
其次,对于社会保险中的用人单位无正当理由拒绝理赔(仅限于工伤赔偿)的情况,劳动者同样拥有多种维权方式:
(一)劳动者可以选择与用人单位进行协商,同时也可以寻求工会或者其他第三方机构的协助,共同与用人单位展开协商工作。
(二)劳动者还可以向企业劳动争议调解委员会、基层人民调解组织、或者在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织提出调解申请。
(三)如果劳动者感到孤立无援,可以向工会寻求帮助,工会将会代表劳动者出面争取权益,用人单位必须对此进行认真研究并给出回应。
(四)在一年内的劳动争议仲裁时效期内,劳动者可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请。
(五)在经过劳动仲裁程序之后,若对裁决结果仍不满意,劳动者可以向当地人民法院提起诉讼。
(六)除上述途径外,还有其他合法的维权手段可供选择。
法律依据:
《中华人民共和国仲裁法》第二条
平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷,可以仲裁。
骗取医保基金的如何处罚
[律师回复] 解析:
若医疗机构涉嫌欺诈,骗取医疗保险资金,将被医疗保障行政部门勒令全额退还所骗取金额,并面临高达两倍至五倍的罚款惩罚;
而对于恶意行为严重者,负有相应执业资质的人员也将受到严格监管,由其相关主管部门依法吊销职业资格。
此外,医疗保障部门还会对这类定点医疗机构进行严厉处罚,命令其暂停涉事责任部门在六个月以上、且长达一年以内的与医疗保障基金使用相关的医疗服务,直到医疗保障经办机构解除与其签订的服务协议为止。
法律依据:
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:
(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;
(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(三)虚构医药服务项目;
(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
哪些保险不参与离婚财产分配?
婚前一人购买的保险及自己是投标人和受益人的保险不参与离婚财产分配。如果自己是投保人,配偶是受益人,可以按照保单的现金价值,进行夫妻财产分割,还可以转换投保人,保留一方的保单权益,另一方支付对应的现金价值或权益,这是分割保险产品的具体办法。
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破格提拨干部应符合哪些条件
[律师回复] 解析:
(一)选拔具备优良道德品质与杰出才能并具备广阔发展空间的优秀干部;
(二)评选荣获市级、省级乃至国家级荣誉奖项的卓越干部;
(三)针对专业性较强的机构及部门,急需具备一定领导力和管理经验,且拥有高级专业技术职称的专业人才;
(四)在相关单位或部门中,急需具有高学历背景以及出色工作表现的优秀人才;
(五)选拔派遣至边远山区、自然环境恶劣、经济发展相对滞后且条件艰苦的地区工作满三年以上,为改善当地落后状况做出显著贡献的优秀干部;
(六)根据班子结构配置需求,选拔年轻干部、女性干部以及无党派人士担任干部职务;
(七)选拔推荐至国外或国内知名高等院校(包括党校)进行重点培养的优秀后备干部。
法律依据:
《党政领导干部选拔任用工作条例》第八条
提拔担任党政领导职务的,应当具备下列基本资格:
(一)提任县处级领导职务的,应当具有五年以上工龄和两年以上基层工作经历。
(二)提任县处级以上领导职务的,一般应当具有在下一级两个以上职位任职的经历。
(三)提任县处级以上领导职务,由副职提任正职的,应当在副职岗位工作两年以上;由下级正职提任上级副职的,应当在下级正职岗位工作三年以上。
(四)一般应当具有大学专科以上文化程度,其中厅局级以上领导干部一般应当具有大学本科以上文化程度。
(五)应当经过党校(行政学院)、干部学院或者组织(人事)部门认可的其他培训机构的培训,培训时间应当达到干部教育培训的有关规定要求。确因特殊情况在提任前未达到培训要求的,应当在提任后一年内完成培训。
(六)具有正常履行职责的身体条件。
(七)符合有关法律规定的资格要求。提任党的领导职务的,还应当符合《中国共产党章程》等规定的党龄要求。职级公务员担任领导职务,按照有关规定执行。
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第三者险100万理赔范围如何界定
[律师回复] 解析:
第三者责任险所提供的100万元赔偿范围具体涵盖如下几个方面:
首先,对于交通事故中所涉及到的车辆碰撞到的人或物体造成的损失,包括但不仅限于死亡赔偿金、人身伤害赔偿以及财产损失赔偿等;
其次,根据理赔金额的70%作为标准进行赔付,若三方责任险附加有不计免赔条款,则将按照理赔金额的100%进行全额赔偿。
然而,如果损失金额超出了第三者责任险的保额范畴,那么这部分额外的费用将由投保人自行承担。
值得注意的是,如果被保险车辆在被保险人或者其授权的驾驶员在使用过程中发生保险事故,并导致第三者遭受人身伤亡或者财产损毁,那么保险公司将会在责任范围内进行理赔,最高可达到100万元的赔偿额度。
需要明确的是,这里所提到的“三者险100万”实际上是指车险中的第三者责任险的理赔金额,而三者险的赔付范围并不受保额高低的影响。
法律依据:
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十七条
被保险机动车发生道路交通事故,被保险人或者受害人通知保险公司的,保险公司应当立即给予答复,告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。
第二十八条
被保险机动车发生道路交通事故的,由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内,书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。
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