不理赔保险公司会查病史吗
最新修订 | 2024-05-18
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首先，我们需明确一点，即并非所有涉及保险理赔的案件都须经由保险公司进行深入调查。事实上，保险公司理赔人员直接参与的调查工作相对有限，而大部分的调查任务则交由第三方专业机构负责执行。
此外，根据我国现行《保险法》对保险公司理赔时效的严格规定，并非所有案件均需进行调查，因此保险公司通常会挑选那些被其视为具有“调查价值”的案例进行深入研究。那么，究竟在何种情形之下，保险公司才会启动调查程序呢？以下为您详细解答：
1、当理赔金额达到一定规模时。以个人保险为例，若理赔金额超过3至5万元，保险公司往往会决定展开调查。例如，针对重大疾病保险或某些意外伤害保险的高额理赔申请，以及累积索赔金额较高的百万医疗保险（如支付宝推出的“好医保”、微信支付中的“微医保”及各地政府推行的惠民保等）等，保险公司亦可能会予以调查核实。
2、在病历记录中显现出疑似既往病症。这类情况常常成为保险公司拒绝履行赔付义务的重要依据，保险公司在此类情形下可能会对投保人先前的就诊情况进行排查，以确认其是否曾患上高血压、糖尿病，或者过去是否接受过某些特定手术治疗。
3、短时间内发生多起保险事故。例如，在刚度过等待期后便立即遭受疾病困扰等。
4、同一标的同时投保多家保险公司，存在多次投保的可能。
5、其他可能引发拒赔风险的情况，例如待进一步查明情况以获取证据支持的案件、保险责任界定模糊不清的案例、职业类别与保险合同约定不符的案例等等。
- 法律依据
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《保险法》第二十三条
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
《保险法》第一百三十三条
保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责，遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。
《民事诉讼法》第三条
人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼，适用本法的规定。
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