人身损害赔偿协议范文如何书写?

[律师回复] 故意伤害(人身损害)调解协议书

1
故意伤害
(
人身损害
)
调解协议书

甲方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

乙方：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方因人身伤害纠纷，在

派出所达到如下协议：

1
、事情经过：

年

月

日甲、乙双方等人在

因
斗气发生口角，进而互相发生打斗，结果双方均有人受伤，只有乙方
被打伤住院。
乙方在

医院住院治疗，
至

年

月

日出院，
据法医鉴定结论（或出院小结）
：

2
、
在乙方住院期间，
甲方已分

期共支付

元给乙
方。甲方现一次性赔偿乙方人民币

元（大写：

元）
，上述
赔偿款包括医疗费、
营养费、
交通费、
后续治疗费、
诊断费、
护理费、
误工费等一切费用。

3
、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间故意伤害事件的终止，
双方没有其它任何争议。
乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责
任或索赔请求，
乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意
伤害刑事附带民事自诉的权利。

4
、甲、乙方双方均保证，在本协议签订后应和平相处，不得以
任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生此类事件。甲、乙双方均
做各自当时参加人员的工作，不就本事件再生事端。

5
、本协议自双方签字之日起生效。一式三份，双方各持一份，
交公安机关备案一份。


甲方：

乙方

：

乙方父母：

年

月

日

年

月

日

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 甲方：甘肃××景区管理委员会 乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。 2007年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。 二、付款时间及办法： 三、保险费事项： 四、工资事项： 五、向申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项： 七、资料的提供事项： 本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。 甲方：　乙方： 时间： 人身损害赔偿协议公证是指公证机构根据当事人的申请，依法证明当事人之间达成的人身损害赔偿协议的真实、合法的活动。赔偿是赔偿义务人给补偿权利人造成的物质、人身和精神损害给予相应的补偿行为。因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人和赔偿义务人在法律允许的范围内就如何赔偿及赔偿的数额、方式、范围等所达成的协议，称为赔偿协议。 更多》》

[律师回复] 如需办理公证的材料
一般由当事人住所地或协议签订地的公证处管辖。当事人应当向有管辖权的公证处提出申请。申请时，当事人应当填写公证申请表，并向公证处提交：
1、申请人的身份证件，代理人应提交本人的身份证件和授权委托书;
2、双方草拟的人身损害赔偿协议，当事人书写协议有困难的，公证人员可根据当事人的意思代为书写;
3、与损害事实有关的证明文件、诊断书、鉴定书、勘验记录等;
4、赔偿所依据的法律文件，如用工关系证明等;
5、其他与协议内容有关的证明材料。

[律师回复] 交通事故赔偿协议书范文(死亡）
　　甲方：XXX，男，XX镇XX村人。
　　乙方：XXX，女，XX镇XX村人。
　　20XX年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方昏迷。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20XX年X月XX日，乙方医治无效死亡。经X市交警大队判定甲方为全部责任，乙方无责任。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
　　
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
　　
二、出院后，甲方一次性付给乙方
1.死亡赔偿金XXXXXX元，
2.丧葬费XXXX元，
3.赡养费XXXX元
4.抚养费XXXX元，
5.丧葬交通费及住宿费XXX元，合计XXXXX元。
　　
三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金　　　　　　　元，剩余款项　　　　　　　元，乙方应于X月X日全部付清以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四，甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明
　　
五、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
　　甲方(签字)：
　　乙方(签字)：
　　2XXX年X月XX日

[律师回复] 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第六条规定“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。 ”这是人身损害赔偿上诉状范文的回答。

[律师回复] 上诉人(一审原告或者被告)：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。
被上诉人(一审被告或者原告)：姓名，性别，民族，出生年月日，住址，身份证号码，联系方式。
上诉人与被上诉人某某纠纷一案，不服某某人民法院作出并于某年某月某日送达的(一审判决或者裁定书案号)民事判决书或者裁定书，现依法提起上诉。
上诉请求：
1、撤销一审判决并依法改判(或者对具体的改判请求写明);
2、上诉费由被上诉人承担。
上诉理由：主要详述对一审法院认定的事实、适用的法律或者审判程序予以有理有据的反驳，达到二审法院改判的目的。整个上诉的核心可归纳为，“一审判决是错误的，上诉人对一审判决不服”
此致
某某中级(高级)人民法院
上诉人：签名
年 月

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 甲方： 姓名： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 乙方： 姓名： 性别： 民族: 年龄： 身份证号码： 一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则； 二、甲乙双方同意按照 ： 承担责任。即甲方承担 %的责任，乙方承担 %的责任； 三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用； 四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币 元（大写： ）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方； 五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分； 六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担； 七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任； 八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任； 九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。 十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。 甲方签字： 乙方签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 甲方：甘肃××景区管理委员会 乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。 2007年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。 二、付款时间及办法： 三、保险费事项： 四、工资事项： 五、向申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项： 七、资料的提供事项： 本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。 甲方：　乙方： 时间： 人身损害赔偿协议公证是指公证机构根据当事人的申请，依法证明当事人之间达成的人身损害赔偿协议的真实、合法的活动。赔偿是赔偿义务人给补偿权利人造成的物质、人身和精神损害给予相应的补偿行为。因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人和赔偿义务人在法律允许的范围内就如何赔偿及赔偿的数额、方式、范围等所达成的协议，称为赔偿协议。 更多》》

[律师回复] 人身损害赔偿民事起诉状 原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。 被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。 诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。 事实和理由： 应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。 此致 什么省人什么民法院 具状人(本人签名)： 年月日 注：
1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。

[律师回复] 我来告诉你打砖机致人身损害上诉状范文应当怎么写：　
一、抬头写明：《民事起诉状》
　　
二、原告(自然人）：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
　　
三、被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。 /原告（法人） ：名称、地址、联系方式。 法定代表人：姓名、职务。
　　
四、委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。 被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
　　
五、请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）。
一般是：

1、请求人民法院依法判令被告支付原告医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、交通费、营养费 等共计多少钱；

2、依法判令本案诉讼费由被告承担。
　　
六、事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。 即：什么时间什么地点被告违章行驶导致原告受伤入院治疗，以及造成的伤情和治疗情况。
　　
1、如果是交通事故导致的，可以参照《交通事故认定书》；
　　
2、如果是打架斗殴可以参照警察做出的《处理决定书》。
　　
七、 此致 诉讼的人民法院；
　　
八、起诉人 和年月日。

[律师回复] 人身损害反诉状范文一般写清楚事情发生的过程就可以，一定要把事情的来龙去脉陈述清楚，反映事实，反诉请求写的清楚明白，及其诉讼相关的费用。

[律师回复] 上诉状
上诉人（原审被告）：陶某，男，1963年6月出生，汉族，农民，住东海县青湖镇青新村；
被上诉人（原审原告）：张某，男，1956年10月出生，汉族，农民，住东海县青湖镇青新村。
上诉人因一般人身损害赔偿、财产损害赔偿纠纷一案不服江苏省东海县人民法院（2010）东民初字第1701号民事判决，上诉人认为，原审法官凭主观臆断，认定事实有重大错误，适用法律不当，应当依法改判，驳回原告不合理的诉讼请求。
事实与理由：
一、双方打仗的起因及结果上讲，原审法院认定有误
法院判决依据的是事实与证据，原审法官认定被上诉人为无辜的受害者，然事实并非如此，其乃恶人先告状。
（一）报警是上诉人儿子被打的万般无奈之下才采取的，而非被上诉人所为。
（二）上诉人未给被上诉人的财产造成任何损害，不存在法律上的赔偿义务
原审法院对被上诉人的诬赖行为予以了支持是有违法律规定的，其认定“打仗结束后，被告又将原告的财产砸坏”，该点是毫无根据的。上诉人当天被打的遍体鳞伤、浑身是血就去医院治疗伤情。上诉人未砸被上诉人家东西，被上诉人也没有任何确切的证据能够证明上诉人实施损害行为。被上诉人提供的财产损坏照片仅仅是间接证据，财产毁坏也许是事实，但物品所有权是谁的本身就难以证明，是谁将物品毁坏的更难以查证。同理，对于被上诉人单方委托的物价鉴定部门所得出的财产损坏结论也是在法律上站不住脚的。
二、原审法院对被上诉人提出的80元交通费予以支持是错误的
被上诉人仅仅是在青湖镇卫生院治疗，然而该地点与被上诉人的家距离仅仅两里之遥，如此高的交通费是无中生有，理所应当不予支持的。
三、两位证人的证言应当不予采信
（一）贾学水在派出所的讯问笔录内容不应予以采信。
1.作为证人未出庭，更无从接受询问；
2.与被上诉人是亲属关系，证明效力低下；
3.其所言与被上诉人的讯问笔录自相矛盾。
（二）被上诉人把兄弟作为证人的证言也是存在瑕疵的
1.在派出所做调查时证人的印象应该最为深刻，且证据效力也更强。但在原审法庭，如果去作为证人又为何不去？理由是，一方面，被上诉人在原审开庭之前收到上诉人的答辩状，其中提到证人贾学水的证明效力低下，被上诉人欲换个证人来个令人措手不及的证明；另一方面，被上诉人把兄弟当时是抱住上诉人而任由被上诉人一家殴打，其自知理亏。重要的是，上诉人的代理律师在原审开庭时对其询问时，其一而再再而三闪烁其词，最后竟拒绝回答上诉人代理律师的正常发问，其作假证不言而喻。

四、从被上诉人的伤情及所花费的医疗费上讲是明显与事实不符的
上诉人的头顶及面颊各遭被上诉人伤了5cm，花费了900元医疗费，然被上诉人仅仅手臂破了
1.5厘米缺花费将近800元的医疗费，这么令人费解的事却得到了原审法院的肯定。
综上，民事案件证据规则是遵循谁主张谁的举证基本原则，法院审判依据的是查明的案件事实及证据。但令人遗憾的是，原审法院偏信被上诉人的一面之辞及先入为主的主观臆断来判案，是难以令人信服的。望支持上诉人的上诉请求。
此致
连云港市中级人民法院
上诉人：陶某
以上是最优秀的人身损害上诉状范文供参考！

[律师回复] 上诉状
上诉人：
被上诉人：（刑事上诉状无被上诉人）
上诉人因 一案，不服 人民法院 年 月 日 ( ) 字第 号 ，现提出上诉。
上诉请求：
上诉理由：
此致
人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人:
年 月 日
[填写说明]
1、上诉请求。
首先要综合叙述案情全貌，接着写明原审裁判结果。
其次指明是对原判全部或哪一部分不服。
最后写明具体诉讼请求，是要撤销原判、全部改变原判还是部分变更原判。
2、上诉理由。主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：
（1）认定事实不清，主要证据不足；
（2）原审确定性质不当；
（3）适用实体法不当；
（4）违反了法定程序。
[注意事项]
1、上诉只能采用书面形式。如果当事人仅在一审判决、裁定送达时口头表示上诉而未在法定期间内递交上诉状，则视为未提出上诉。
2、上诉是当事人享有诉权，一审原、被告及被判决承担责任的第三人均有权上诉。

[律师回复] 原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
　　被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
　　诉讼请求:
　　
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
　　
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
　　事实和理由：
　　应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
　　此致
　　甘肃省××人民法院
　　具状人(本人签名)：
　　××年××月××日
　　注：
1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。
　　
2、诉讼副本应按被告人数提交。
　　
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。
以上就是咨询人身损害赔偿的诉状书的范本的回答。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 甲方：甘肃××景区管理委员会 乙方：陈海×，男，1963年4月12日出生，汉族，住(略)，系受害人陈××之父。 2007年10月3日16时26分许，受害人陈××在××景区乘游船游玩时不幸落水，已下落不明达S天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币23万元。 二、付款时间及办法： 三、保险费事项： 四、工资事项： 五、向申请宣告死亡事项： 六、搜寻尸体事项： 七、资料的提供事项： 本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。 甲方：　乙方： 时间： 人身损害赔偿协议公证是指公证机构根据当事人的申请，依法证明当事人之间达成的人身损害赔偿协议的真实、合法的活动。赔偿是赔偿义务人给补偿权利人造成的物质、人身和精神损害给予相应的补偿行为。因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人和赔偿义务人在法律允许的范围内就如何赔偿及赔偿的数额、方式、范围等所达成的协议，称为赔偿协议。 更多》》

[律师回复] 您好，针对您的人身损害赔偿协议书范本是什么样的问题解答如下, 在实践中，如果双方需要签订人身损害赔偿协议的，那么人身损害赔偿协议书范本是什么样的？阅读完以下内容，一定会对您有所帮助的。
一、人身损害赔偿的概念
人身损害赔偿，指的是自然人的生命、健康、身体受到不法侵害，造成伤害、残疾、死亡及精神损害，要求赔偿义务人以财产进行赔偿的侵权法律制度。
人身损害赔偿案件的归责原则是处理人身损害赔偿案件的基本准则。在审判实践常重要，归责原则主要包括：过错责任原则；过错推定责任原则；无过失责任原则；公平责任原则。
二、人身损害赔偿协议书范本是什么样的
人身损害赔偿协议书范本
甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约元（大写：）。
甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元（大写：）。
上述两项金额合计人民币约元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费；误工费；护理费；交通费；住宿费；住院伙食补助费；营养费；残疾赔偿金；残疾辅助器具费；被抚养人生活费；后续的治疗费、康复费、护理费；精神损害赔偿金等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。
三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的违约金。
七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（签字）：乙方（签字）：
年月日年月日
三、人身损害赔偿协议书参考格式
甲方：
乙方：
_______________（案件经过）经双方协商一致，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币__万元。
二、付款时间及办法：
三、保险费事项：
四、工资事项：
五、向申请宣告死亡事项：
六、其他事项：
七、资料的提供事项：
本协议书一式×份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：乙方：
时间：时间：

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故人身损害赔偿协议书 甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址： 身份证号：住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 1 1、精神损害抚慰金：元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元 五、偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：　代理人： 日期：日期： 见证人： 日期：

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗事故人身损害赔偿协议书 甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址： 身份证号：住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 1 1、精神损害抚慰金：元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元 五、偿款给付时间： 六、违约责任 七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：　代理人： 日期：日期： 见证人： 日期：

[律师回复] 你好，如果对方拒不赔偿你可以通过人身损害赔偿民事上诉状范文起诉对方，民事上诉书格式:
上诉人:名称:_____ 住所:___________ 电话:______
法定代表人:名称:_________________ 职务:______
委托代理人:姓名:_____ 性别:_______ 年龄:______
民族:____ 职务:____ 工作单位:________
住所:_________________ 电话:______
上诉人因__________一案,不服_____法院于____年__月__日__字第__号判决,现提出上诉.
上诉理由及请求:_____________________________
此 致
_____人民法院
上诉人:________(盖章)
法定代表人:______(签章)
____年__月__日
附:1、本上诉书副本___份.

[律师回复] 甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
丁方(保险公司)：___________________
一、交通事故基本情况
1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆
在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
(4)以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60，计___元乙方承担上述费用的4
0，计___元甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80，承担乙方所需赔付费用费用的75，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60、乙方40)分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本协议共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。
甲方：乙方：
年月日年月日
丙方：丁方(公章)：
年月日年月日。