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医疗事故技术鉴定委托申请书
最新修订
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2024-03-04
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禚雪金律师
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专家导读
首先写明标题医疗事故技术鉴定委托申请书，其次写明编号以及医疗机构名称，和法定代表人的信息，还有申请事由等，最后，代理人签名以及写明申请日期。
医疗事故技术鉴定委托申请书
编号：
医疗机构名称 法定代表人
医疗机构地址 邮政编码
机构代码
鉴定
申请
代理人姓名 与医疗机构关系 职业
职务
性别 身份证号 联系电话
年龄 通讯地址
患者姓名 病案号 就诊科室
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：
医疗机构：(公章)
代理人签名：
日期： 年 月 日
注明：此表由医疗机构填写
文章涵盖面广，如需要针对性解答，可立即咨询小助手
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医疗事故技术鉴定委托书填写说明
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法院委托医疗事故技术鉴定是否合法？
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