医疗纠纷起诉状格式是什么

最新修订 | 2024-03-04
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赵苏芹律师
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专家导读 包括双方基本信息。诉讼请求:判令被告赔偿医疗费、误工费、被抚养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等。事实与理由。具状人签字,日期。
医疗纠纷起诉状格式是什么

医疗纠纷起诉状格式是什么?或许很多想要提起医疗纠纷诉讼的人都想了解这个知识,但又无从知晓。律图小编特为大家介绍医疗纠纷起诉状格式的相关内容,希望能为大家提供帮助。

在书写该起诉状时,要先写清原告,原告配偶,以及被告的基本资料,原告请求事项,事实和理由等陈述,在提交起诉状时,还应附上相应的资料。

医疗纠纷起诉状

  原告_____,性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________

  原告 (受害人的配偶),性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________

  被告_____________________,地址_____________________,电话:___________________ 邮编:_____________________

  法定代表人________,职位_____________________

  请求事项

  1、确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。

  2、由被告承担本案的全部诉讼费用

  事实和理由 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  原告认为,__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。

  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。

  此 致

  _________省_________ 市_________ 区人民法院

  附:本诉状副本2份

  证据材料 份

  起诉人:_________

  _________年_________ 月_________ 日

通过小编的详细介绍,相信大家对医疗纠纷起诉状该如何写已经有了了解。小编只是为大家提供一个范本,在实践中要根据自己的实际情况适当的将小编的范本进行修改,这样的医疗纠纷起诉状才是符合自己要求的。

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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 医疗纠纷被告上诉状格式是怎样的
上诉人:单位名称________(要写全称),地址________,联系电话________,法定代表人(负责人):姓名____,职务____。
被上诉人:姓名____,性别____,出生年月____,民族____,工作单位____,职业____,住址________,联系电话________。
上诉人因_____一案,不服____人民__年_月_日(__)民初字第_号民事判决(裁定)书,现提出上诉。
上诉请求:
1、________________
2、________________
事实和理由:
__________________________。
此致
______市中级人民
上诉人:______
___年___月___日
附:
1、本状副本__份;
2、证据材料一部。
患者在医疗纠纷发生后如何取证以加强自我保护?

一,医疗纠纷发生后,首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据,比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。

二,如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的,则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管,则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章;如果需要检验的,也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。在封存过程中发生争议时,患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映,以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。

三,如果患者是住院治疗的,则应当注意对病历复印和封存。根据医疗机构的诊疗惯例,门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存,该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是,对患者住院病历的复印和封存问题。医疗纠纷发生后,为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料,患方应立即要求对病历材料予以复制,并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属,在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存,在封口处签名盖章并写明封存日期。
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医疗纠纷赔偿协议的格式
[律师回复] 对于这个问题,解答如下, 医疗赔偿协议书 甲方:_______________(医疗机构) 乙方:_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号: 疾病诊断: 治疗结果: 二、方共同认定的医疗事故等级: 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 1 1、精神损害抚慰金:元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:元(不超过2人) 合计:元 偿款给付时间: 违约责任 其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方: 乙方: 代理人: 代理人: 日期: 日期: 见证人: 日期: 二、医疗纠纷调解协议书 甲方:医院 乙方(患者或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名:性别:年龄:住址:住院号: 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 甲方自愿赔偿乙方: 甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。 本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。 甲方: 乙方: 年月日 三、医疗纠纷赔偿调解协议 甲方:某医院 乙方:××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资:元。 某市200×年度城镇居民平均生活费:元。 某市城镇居民最低生活保障金:元。 第二条赔偿项目及计算方法(略) 第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期: 日期: 四、医疗纠纷赔偿调解书 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下: 某市200×年度职工平均工资: 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费: 元。 某市城镇居民最低生活保障金: 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方:×××医院 乙方: 代表: 日期:
朋友在某医院进行治疗,我们确定医院方存在过错行为导致我朋友病情加重,请问一下医疗纠纷被告上诉状要怎么写?
[律师回复] 你好,医疗纠纷被告上诉状格式为:
原告 (受害人(女儿/儿子))_____,性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
  原告 (受害人的配偶),性别_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通讯地址:________省________市________,联系电话:________ ,邮政编码:________
  被告_________, 地址____: 电话:____________ 邮 编:___________
  法定代表人________,职位___________
  请求事项
  
1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_________元;其中:死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、;以上各项共计:_________元。
  
2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。
  事实和理由
  ___________
  原告认为,______根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定,被告应当对此承担损害赔偿责任。
  根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元;根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定,原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
  此 致
  _________省_________ 市_________ 区人民法院
  附:本诉状副本2份
  证据材料 份
  起诉人:_________
  _________年_________ 月_________ 日
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医疗纠纷民事上诉状的格式是什么?
首先写明标题民事诉讼状,其次写明原告与被告的身份信息以及诉讼请求,和具体的事实与理由等,最后,写明受诉人民法院民称以及具状人姓名和诉讼时间。
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你好,我父亲的那块地被人说是占用别人的,我很气愤,所以我想知道,土地纠纷上诉状格式2017年是什么?
[律师回复] 上诉人:lfj,女,19××年×月×日出生,汉族,农民,住××县×××镇×××村×××村民组。
被上诉人:××县××乡×××村×××村民组
负责人:×××,该组组长
上诉人因农村土地承包纠纷一案,不服××县人民法院(200×)×立初字第01号民事裁定书,现提起上诉。
请求事项:
1、依法撤销(200×)×立初字第01号民事裁定书,裁定由××县人民法院立案审理;
2、本案诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由:
上诉人于1983年按照国家实行的农村土地承包经营制度,承包了××县×××镇(当时为×××乡)×××村××ד南斗半”丘0.3945亩稻田。1998年,被上诉人按照国家实行的农村土地承包经营制度及集体实际情况,继续将“南斗半”丘稻田发包给上诉人,承包期为30年。2007年5月26日,被上诉人违反《中华人民共和国土地管理法》和《中华人民共和国农村土地承包法》的规定,在未经上诉人同意,亦未“经本集体经济组织成员的村民会议三分之二以上成员或者三分之二以上村民代表的同意,并报乡(镇)人民政府和县级人民政府农业等行政主管部门批准”的情况下,擅自作出“×××小组关于土地平整以后稻田调动的决议和几项制度”,将上诉人所依法承包的土地进行了个别调整,严重侵犯了上诉人的合法权益。上诉人在多次要求相关部门解决未果的情况下,遂诉至××县人民法院。
原审人民法院认为,上诉人未向法院提供书面的土地承包经营合同书,故上诉人不能被认为已经取得“南斗半”丘0.3945亩稻田的土地承包经营权。且农村土地由使用该土地的农村集体经济组织村民委员会或村民小组遵循法定原则和程序发包,上诉人应依法向乡(镇)人民政府寻求解决,故本案不具有民事纠纷的可诉性,不属于人民法院的范围,裁定不予立案。上诉人认为该裁定认定错误,具体理由如下:
一、原审人民法院认定上诉人未取得“南斗半”丘0.3945亩稻田的土地承包经营权是错误的。
上诉人是“南斗半”丘0.3945亩稻田的合法的承包经营权人。自1983年至今,上诉人一直持续在“南斗半”丘稻田上耕种。1998年进行第二轮土地承包经营发包时也没有任何变动,当地的土地承包经营合同书及土地承包经营权证因上诉人所在乡进行拆并乡镇而遗失,导致包括上诉人在内的当地村民的土地承包经营合同书及土地承包经营权证均未能发放。为证明上述事实,上诉人向法院提供了×××村委及×××镇经管站出具的书面材料。上诉人认为,原审人民法院人民法院不顾现实的客观情况,仅以上诉人未提交书面的土地承包经营合同书为由,完全否认上诉人的土地承包经营权人资格,系错误的认定本案事实。
二、原审人民法院以没有书面的承包经营合同为依据为由不予受理是没有法律依据的。
根据我国合同法的相关规定,法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同,当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务,对方接受的,该合同成立。本案当中,虽然《中华人民共和国农村土地承包法》规定发包方应当与承包方签订书面承包合同,但自1983年以后包括1998年土地第二轮承包以来,上诉人一直作为 “南斗半”丘稻田的承包人在享受权利和履行义务,发包人也一直是接受的。为此,承包人向原审人民法院提供了履行义务的证明。上诉人认为,没有订立书面合同并不能否定土地承包经营权的成立。另外需要说明的是,在本案中,上诉人与被上诉人的土地承包经营合同及土地承包经营权证是因为政府的原因导致当地都没有实际拿到,如果说原审法院的理由成立,那么将导致当地所有土地承包经营权受到侵害都无法得到司法救济,这显然是不符合法律要求的。上诉人认为,上诉人目前的证据足以证明上诉人就是“南斗半”丘0.3945亩稻田的合法的承包经营权人。
同时需要说明的是,合同要求的书面形式仅只是一个证据效力问题。没有书面合同只能是表明可能没有足够的证据来证明合同关系是否成立或者合同的内容,使得证据效力受到影响,但是并不意味着合同关系不存在。最终是否可以认定双方的承包经营合同关系应由法院在进行审理后认定,而不是在起诉时审查。
三、原审人民法院认为本案不具有可诉性是错误的。
所谓可诉性,是指基于法律规定,法律关系的主体在自身法益受到损害时,可以通过法院诉讼来寻求救济。《中华人民共和国农村土地承包法》第九条规定:“国家保护集体土地所有者的合法权益,保护承包方的土地承包经营权,任何组织和个人不得侵犯。”第二十七条第一款规定:“承包期内,发包方不得调整承包地。”《最高人民法院关于审理涉及农村土地承包纠纷案件适用法律问题的解释》第一条第一款规定:“下列涉及农村土地承包民事纠纷,人民法院应当依法受理:
(一)承包合同纠纷;
(二)承包经营权侵权纠纷;...”因此,上诉人依法有权就土地承包纠纷向人民法院起诉。
综上所述,被上诉人的行为违反了《中华人民共和国农村土地承包法》第四条第一款、第九条、第二十六条、第二十七条、第三十五条的规定,擅自改变土地承包经营权,侵犯了上诉人的合法权益。而原审人民法院不予受理的裁定存在明显错误,剥夺了上诉人通过诉讼获得司法救济的权利,严重侵犯了上诉人的合法权益,纵容了被上诉人的违法行为。上诉人特依据《中华人民共和国农村土地承包法》第五十一条第二款、《最高人民法院关于审理涉及农村土地承包纠纷案件适用法律问题的解释》第一条第一款的规定,依法提起上诉,请求依法撤销(2007)×立初字第01号民事裁定书,维护上诉人的合法权益。
此致
××市中级人民法院
上诉人:
年 月 日
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1、标题‍,民事诉状2、原告、被告基本情况,联系方式 3、诉讼请求4、事实与理由 5、正文 6、致法院7、具状人 8、年月日。
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[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 医疗纠纷被告上诉状格式是怎样的 上诉人:单位名称________(要写全称),地址________,联系电话________,法定代表人(负责人):姓名____,职务____。 被上诉人:姓名____,性别____,出生年月____,民族____,工作单位____,职业____,住址________,联系电话________。 上诉人因_____一案,不服____人民__年_月_日(__)民初字第_号民事判决(裁定)书,现提出上诉。 上诉请求: 1、________________ 2、________________ 事实和理由: __________________________。 此致 ______市中级人民 上诉人:______ ___年___月___日 附: 1、本状副本__份; 2、证据材料一部。 患者在医疗纠纷发生后如何取证以加强自我保护? 第一,医疗纠纷发生后,首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据,比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。 第二,如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的,则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管,则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章;如果需要检验的,也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。在封存过程中发生争议时,患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映,以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。 第三,如果患者是住院治疗的,则应当注意对病历复印和封存。根据医疗机构的诊疗惯例,门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存,该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是,对患者住院病历的复印和封存问题。医疗纠纷发生后,为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料,患方应立即要求对病历材料予以复制,并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属,在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存,在封口处签名盖章并写明封存日期。
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