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民事纠纷调解协议书

更新时间: 2018-06-05 09:26:18
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另外的称呼为和解协议书,是平等主体之间为了达成某一一致意见经双方协商后的书面意见表述,主要约定双方对于纠纷的解决方案和处理模式,双方自行达成的调解协议或者和解协议没有强制执行力,如果通过起诉经由人民法院制作《民事调解书》则具有可申请人民法院强制执行的执行力。

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民事纠纷调解协议书
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纠纷调解协议书范本怎么书写
纠纷调解协议书范本,由标题、正文以及结尾三个部分组成,其中最重要的就是正文,主要由申请人、被申请人的身份信息以及双方争论的主要事实和双方共同协商达成的协议,最后就是双方的落款和还有调解员的署名。
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非诉讼类
公婆在老家因为土地的事和邻居发生纠纷了,想知道民事纠纷调解协议书该怎么写,为了避免日后更多的麻烦准备起诉那邻居了。
[律师回复] 民事纠纷调解协议书的格式可以参考下面:
法院调解书应当按统一的格式制作,一般包括首部、正文和尾部三部分。
  第
一,首部。首部应当依次写明制作调解书的人民法院名称,案件编号,当事人、第三人以及诉讼代理人的基本情况,案由。
  第
二,正文。调解书的正文应当写明诉讼请求、案件事实和调解结果。这部分内容是调解书的核心部分,不能简略或疏漏,应当具体、明确而有重点地写在调解书里,避免当事人履行调解书时因有异议而发生新的纠纷。
  第
三,尾部。调解书最后由审判员、书记员署名,加盖人民法院印章,并写明调解书的制作时间。同时,调解书的尾部要写明“本调解书与发生法律效力的判决书具有同等效力”。
  在特殊情况下,当事人达成调解协议的可以不制作调解书。根据《民事诉讼法》第90条的规定,不需要制作调解书的案件有:
  第
一,调解和好的离婚案件;
  第
二,调解维持收养关系的案件;
  第
三,能够即时履行的案件;
  第
四,其他不需要制作调解书的案件。对于不需要制作调解书的案件,应当将调解协议的内容记入笔录,由双方当事人、审判人员、书记员签名或者盖章。
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民事纠纷调解书有效果吗,民事纠纷调解书效力如何
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 民事调解书的效力怎么样 调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。 调解协议与调解书之间的关系 调解协议是双方当事人自愿处分其实体权利和诉讼权利的一种文书形式,是当事人之间的法律文书,是调解书的基础。它本身无法律效力,一方或双方反悔,人民无从约束。调解书是指人民制作的,记载当事人之间调解协议内容的法律文书。它既是当事人平等协商结果的记录,又是人民对当事人的协议予以确认后,依法赋予强制执行力的法律文书。《民事诉讼法》的适用范围是受理平等主体之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼。作为程序法,其目的在于保障民事实体法的实现。民事实体法规定的民事主体的财产权和人身权属于私权,当事人对私权的处分,国家不应有过多的限制。依私权自治理论,当事人在主持调解下所达成的协议,应等同于当事人解决争议的一种“契约”,若无特别约定或规定,“契约”从成立时生效。以生效调解协议为基础的调解书在送达时,当事人不应有反悔之权。人民的民事调解书只是对当事人合意形成的“契约”的一种确认,用固定形式的法律文书确定下来,便于当事人履行和的强制执行。 《民事诉讼法》第97条规定:“调解达成协议,人民应当制作成调解书。......调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。”第99条规定:“调解未达成协议或者调解书送达前一方反悔的,人民应当及时判决。”该法第98条同时还规定“下列案件调解达成协议,人民可以不制作调解书:......; (四)其他不需要制作调解书的案件。对不需要制作调解书的协议,应当记入笔录,由双方当事人、审判人员、书记员签名或盖章后,即具有法律效力。” 从《民事诉讼法》规定中可看出,立法者并未一概否定调解协议的效力,其“其他不需要制作调解书的案件”的规定,为《若干规定》留下了适用的余地。有人认为,《民事诉讼法》第98条只规定了不需要制作调解书的部分案件,调解协议才具有法律效力,并没有规定制作调解书的案件,调解协议具有法律效力。笔者认为,该条第1款“下列案件调解达成协议,人民可以不制作调解书”的规定,并不排斥人民可以制作调解书。对该条的理解不能作反面解释,应理解为“下列案件调解达成协议,人民也可以制作调解书”。若当事人或人民认为确有必要对调解协议制作调解书进行确认,应不影响调解协议的效力。因为该条的立法目的是减少诉讼环节,节约诉讼成本,提高诉讼效率。当事人之间的争议经调解达成协议,可约定调解协议具有法律效力,而无需人民制作调解书进行确认,以充分尊重当事人的意思自治。依“举轻以明重”之民法解释方法,当事人之间的调解协议具有法律效力,以当事人调解协议为基础,人民按法定程序制作的调解书,当然具有法律效力。
你好律师,我朋友他们最近吵架了,因为钱产生了纠纷,我想问下民事纠纷调解协议书的模板你们有没有 ?
[律师回复] ××县人民法院:
国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院,已由你院受理。
4月10日在××机床厂的提议下,由××地区工业局副局长平×同志主持,进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益,有利于生产,有利于团结的精神,互谦互让,达成以下协议:
1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营××机床厂。
2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。
3.在使用期间内,××镇水泥厂负责保养、维修该电动机,并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元,租金×××元,合计×××元。该款通过银行托收,每月月底结清。
4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马力电动机一台。等新电机购到后,××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。
5.19××年4月1日以前××镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用,××机床厂不再追究。但若至19××年4月1日××镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时,××机床厂有权向××镇水泥厂追索19××年4月1日到19××年4月1日期间的电动机所用租金(每月仍以×××元计算)并追付法定利息。
以上协议如无不当,请法院予以承认。
国营××机床厂(盖章)
法人代理人:张××
××县××镇水泥厂(盖章)
法定代表人:林××
××地区工业局(盖章)
法定代表人:平×
19××年×月××日
附:本书一式四份,送交法院一份,双方当事人各执一份,地区工业局存一份。
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医疗纠纷调解协议书怎么写
医疗纠纷调解协议书应写明甲乙双方的基本情况,简要描述处理过程。患者的状态。是否需要继续治疗,如何治疗。如果患者已经死亡,乙方是否同意进行尸检,甲方已将其权利及解决纠纷的所有合法途径告知乙方赔偿金额及支付方式。
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医疗纠纷
我和邻居正在打官司,关于我们两家的土地纠纷问题,现在法院快要宣判了,我想调解一下,农村土地纠纷人民调解协议书怎么写?
[律师回复] 甲方:_________________公司
乙方:_________________公司
原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。
5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方:____________公司 乙方:____________公司
________年_____月_____日
这就是农村土地纠纷人民调解协议书的解答。
医疗纠纷调解协议书
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后,双方当事人在第三方的调解下达成一致意见,消除争议而签订的一种协议,它同协商协议一样具有合同效力。那么,医疗纠纷调解协议书怎么写呢?详情请见下文。 医疗纠纷调解协议书 甲方: 医院 地址: 联系电话: 邮政编码: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 邮政编码: 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) 甲方代表:(签字) (患者家属) 签订日期: 年 月 日
民事纠纷调解协议书签订后可以反悔吗
[律师回复] 您好,对于您提出的问题,我的解答是, 如果达成调解协议时,法官提出不另行制作调解书,并记录入笔录,双方未提出不同意见,则签字后则不能反悔。但如果是另行制作调解书,则签收后即生效,不可以提起上诉,但可以申请再审。
1、民事诉讼法:第九十七条调解达成协议,人民应当制作调解书。调解书应当写明诉讼请求、案件的事实和调解结果。调解书由审判人员、书记员署名,加盖人民印章,送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。第九十八条下列案件调解达成协议,人民可以不制作调解书:
(一)调解和好的离婚案件;
(二)调解维持收养关系的案件;
(三)能够即时履行的案件;
(四)其他不需要制作调解书的案件。对不需要制作调解书的协议,应当记入笔录,由双方当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后,即具有法律效力。第九十九条调解未达成协议或者调解书送达前一方反悔的,人民应当及时判决。
2、民事诉讼法:第二百零一条当事人对已经发生法律效力的调解书,提出证据证明调解违反自愿原则或者调解协议的内容违反法律的,可以申请再审。经人民审查属实的,应当再审。第二百零二条当事人对已经发生法律效力的解除婚姻关系的判决、调解书,不得申请再审。调解协议书的生效时间调解协议生效的时间,因是否制作调解书而不同。
首先,关于调解书的生效时间。《民事诉讼法》第89条第3款规定:“调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。”这一规定包括两个方面的要求:
1、调解书必须送达双方当事人签收。据此,调解书应当直接送达当事人本人,不适用留置送达和公告送达的方式。
2、调解书必须经双方当事人签收后才能生效。如果一方或双方当事人拒绝签收的,应当视为调解不成立,调解书不发生法律效力。无请求权的第三人参加诉讼的案件,人民调解时需要确认无请求权的第三人承担义务的,应经其同意,调解书也应当同时送达其签收。无请求权第三人在签收调解书前反悔的,人民应当及时判决。
其次是记入笔录的调解协议的生效时间。根据《民事诉讼法》第90条第2款规定,不需要制作调解书只记入笔录的调解协议,由双方当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后,即具有法律效力。
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民事纠纷调解协议书怎么写?
民事纠纷调节协议书的内容要写清楚甲方和乙方的基本信息,写清楚财产案件的事实、证据和相应的证明,双方还要就此次纠纷的处理和赔偿进行详细的说明,在双方都同意条款之后,签字盖章即可。
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诉讼仲裁
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拆迁纠纷调解协议书怎么写?
拆迁纠纷调解协议书应当要写清楚拆迁人和被拆迁人的一些基本身份方面的信息,还有就是具体的拆迁调解的内容,比如说双方当事的如和发放引起发放多少,最后就是需要亲自确认,这样才能发生法律效力。
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征地拆迁
我姐姐和我姐夫现在因为土地的纠纷闹得不可开交,都闹到政府去了,政府部门调解民事土地纠纷调解协议书范文是什么
[律师回复] 甲方:周**,男,汉族,身份证:
  家庭住址:***县***乡***村***村民组
  乙方:周***,男,汉族,身份证:
  家庭住址:***县***乡***村***村民组
  协议事由:农历二〇一四年五月初四下午,甲方与乙方说话不投机发生争执,甲方动手撕打乙方,导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事,经双方当事人同意调解,愿意达成以下协议:
  
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计: 元。
  
二、今后,甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事,不得指桑骂槐和指鸡骂狗,更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠,做到相互尊重和相互理解,遇事冷静,积极解决,否则,公安机关将依法从重从严对其处理。
  
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后,双方签字,乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任,由乙方负责。
  
四、此协议一式四份,甲、乙双方各执一份,派出所及村各存档一份,由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
  甲方:
  乙方:
  调解人:
  年 月 日
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最近和公司产生了纠纷,工伤不给我们报销补贴,工作期间民事纠纷调解协议书的内容是什么
[律师回复] 甲方:
  乙方:身份证号:
  兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。
  
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。
  
二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。
  
三、补偿办法
  
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。
  乙方于_____年_____月进入甲方工作,工作年限为_____年_____月,最近一月工资额为_____元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写:______整)。
  甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。
  
2、其他:___________________________________
  
四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
  
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
  
六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
  
七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第
二、
三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。
  
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
  
九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。
  甲方:乙方:
  _____年__月__日_____年__月__日
医疗纠纷调解协议书怎么写
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后,双方当事人在第三方的调解下达成一致意见,消除争议而签订的一种协议,它同协商协议一样具有合同效力。那么,医疗纠纷调解协议书怎么写呢?详情请见下文。
医疗纠纷调解协议书
甲方: 医院
地址: 联系电话: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
住址: 联系电话: 邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过) 。
2、(患者的现状) 。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。
4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。
9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
甲方代表:(签字) (患者家属)
签订日期: 年 月 日
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调解医疗纠纷协议书格式是怎样的
甲方:医院 乙方(患者或患者近亲属): 患者基本情况: 姓名: 性别: 年龄: 住址:住院号: 经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议: 1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
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医疗纠纷
医疗纠纷,调解协议书怎么写
[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后,双方当事人在第三方的调解下达成一致意见,消除争议而签订的一种协议,它同协商协议一样具有合同效力。那么,医疗纠纷调解协议书怎么写呢?详情请见下文。 医疗纠纷调解协议书 甲方: 医院 地址: 联系电话: 邮政编码: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 邮政编码: 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) 甲方代表:(签字) (患者家属) 签订日期: 年 月 日
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[律师回复] 你好,关于上述的问题,解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后,双方当事人在第三方的调解下达成一致意见,消除争议而签订的一种协议,它同协商协议一样具有合同效力。那么,医疗纠纷调解协议书怎么写呢?详情请见下文。 医疗纠纷调解协议书 甲方: 医院 地址: 联系电话: 邮政编码: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 邮政编码: 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式: 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份, ,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人) 甲方代表:(签字) (患者家属) 签订日期: 年 月 日
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