医疗纠纷调解书的范本

您好，关于医疗纠纷调解书的范本这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。
如：甲方：地址：联系电话：
乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：
与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属
第
二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第
一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元；
第
二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；
第
三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
《医疗事故处理条例》
第四十七条
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。