医疗事故鉴定申请书

对于医疗事故鉴定申请书这个问题，解答如下, 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由 ××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，
第一段写事实，
第二段写明理由。) 此致 ×××卫生局申请人：×××××年××月××日附：证据材料____。