意外伤害保险理赔委托书

根据你的问题解答如下, 案件登录号：
住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()
死亡()残疾()重疾()其它()
被保险人姓名
单位名称
原因
事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否
事故经过(申请人详细填写)
事故是否报公安交警劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否
事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否
若是，请具体说明：
与被保险人关系
□配偶□本人
□父母子女□监护人
理赔通知送达地址
如属保险责任，保险金领取方式：
1、银行转帐
2、委托(单位个人)
3、自领
户名(限申请者本人)
1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实
2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等)
3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
申请人签字：
投保单位证明：
投保单位签章：
年月日。