根据你的问题解答如下, 一、甲方（遗赠人姓名、住址等）、乙方（受赠人姓名、住址等）情况。
二、甲乙双方经平等协商，就遗赠事宜达成如下协议：
ｌ．甲方所有的××（写明遗赠财产的基本项目及其情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为××。（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
２．乙方应于每月１０日前给付甲方生活费××元，医疗补助费××元（可约定其他费用）。
３．乙方应在甲方去世后３个月内，办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝接受遗赠，其遗产可按法定继承处理。
４．甲方应负责对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
５．乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续二个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
６．本协议自××年×月×日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
三、甲方：（签字、盖章）、乙方：（签字、盖章）
四、签名、时间。
律师
