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医患纠纷协议书范本

帮助5人 5w浏览 匿名 2021-04-02 吉林敦化
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律师解答 共1条
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    法律咨询顾问
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    对于这个问题,解答如下, 医患纠纷协议书范文怎么写
    医患协议书
    甲方:_____医院
    地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
    (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
    甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
    于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
    1、(简述治疗经过)______________________________ 。
    2、(患者的现状)___________________________________
    3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
    4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
    5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
    甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
    (患者父母)
    (患者配偶)
    (患者所有子女)
    (委托代理人)
    年 月 日
    全文
    9 2021-04-02
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