_________字( )第 号
行政复议决定书格式的申请人:(公民:姓名,住址;法人或者其他组织:名称,地址)
被申请人:(名称,地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。
申请人称:________________
被申请人称:_______________
经审查查明:________________________________________________
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本机关认为:________________________________________________。