贫困证明怎么写？

贫困证明
南华大学 (学校)：
贵校学生 XXX 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元
二、主要收入来源：_____________
三、目前家庭主要困难: ____________
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）    乡、镇民政部门   县区政府民政部门
盖章                    盖章             盖章
年 月 日                年 月 日         年 月 日