__公()行拘
缓字第____号
被处罚人___性别____出生日期_________________
身份证件种类及号码____________________________
现住址_____________________________________
行政拘留决定书文号___________________________
行政拘留期限________________________________
暂缓执行条件行政复议/行政诉讼,担保人/保证金
承办人_____________________________________
批准人______________________________________
填发人_____________________________________
填发日期_____________________________________