姓 名:_________
性 别:________
出生日期:____年____月____日
年 龄:____
民 族:____
籍 贯:____
现在地址:________
工作单位:________
职 业:________
婚姻状况:________
居民身份证编号:________
再婚或复婚者离婚证件字号:____字第____号
有无未经治愈的麻风病或性病:____
双方有无直系血亲或三代以内旁系血亲关系:____
备注:____
双方申请人(签字盖章或按相印):____
____年____月____日
双方半身免冠照片(加盖钢印)
背面:
审查处理结果
提供证件情况
审查意见:____年____月____日
登记日期:____年____月____日
结婚证字号____字第____号
承办机关及婚姻登记员签字:____年____月____日