申请人:姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址:__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
法定(委托)代理人:姓名___________单位_____________住址___________
联系电话:______________________
被申请人:名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。
行政复议请求:_________________________
事实和理由:___________________________
此 致
(行政复议机关全称)
申请人:(签名或盖章)
年 月 日