申请人:姓名 ___________性别 ___________年龄 ___________职 业 ______________
住址:__________________________(法人或者其他组织名称 ______________住所 _______________法定代表人或者主要负责人姓 名 ____________职务 ______________)
法定 (委托 ) 代理人:姓名 ___________单位 _____________住址 ___________
联系电话:______________________
被申请人:名称 _______________地址 ____________________ 申请人不服被申请人 (具体行政行为 ) 现申请行政复议。 行政复议请求:_________________________
事实和理由:___________________________
此 致
(行政复议机关全称 )
申请人:(签名或盖章 )
以上就是关于到保障局申请行政复议模板