委托人: 姓名: 性别: 出生年月: 身份证号码: 工作单位: 住址: 邮政编码: 电话: 委托代理人: 姓名: 性别: 出生年月: 身份证号码: 工作单位: 住址: 邮政编码: 电话: 我对(被申请人作出的具体行政行为)不服,向(复议机关名称)提出行政复议申请,现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。 委托期限: 代理权限如下:
1、代为提出行政复议申请;
2、参加行政复议听证会;
3、放弃、承认、变更行政复议请求;
4、进行和解;
5、代收法律文书;
6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。 (注:当事人可参考以上委托事项进行授权委托) 委托人(签字或者盖章): 委托代理人(签字): 年 月 日