案由
案号
( )____字第__号
送达文书名称和件数
受送达人
送达地址
受送达人签名或捺印
签名:_____________
_____年____月____日
代收人及代收理由
签名:_____________
_____年____月____日
备 考
填发人:_______________ 送达人:_______________
二、行政复议法律文书送达的方式有哪些
从行政复议的实践来看,行政复议中的送达方式与诉讼中的送达方式基本相同,一般有六种方式。
一是直接送达。即行政复议机关将行政复议文书直接送交给行政复议参加人本人、其诉讼代理人或者代收人。行政复议文书一般应采用直接送达的方式送交行政复议参加人。只有在无法直接送达或者直接送达有困难的,才可以考虑采用下面其他的送达方式。
二是留置送达。即受送达人或者其同住成年家属拒绝接收行政复议文书的,送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场,说明情况,在送达回证上记明拒收事由和日期,由送达人、见证人签名或者盖章,把行政复议文书留在受送达人的住所,即视为送达。
三是委托送达。即行政复议机关委托受送达人所在地的行政机关代为送达。
四是邮寄送达。即行政复议机关通过邮局,把行政复议文书用挂号寄送给受送达人。邮寄送达的,以挂号回执上注明的收件日期为送达日期。
五是转交送达。即将行政复议文书托付给受送达人所在单位转交给受送达人。
六是公告送达。即行政复议机关通过张贴公告、登报等方式,说明需要送达的行政复议文书的内容,经过一定的期限即视为送达。采用公告送达方式并不多,只有在受送达人下落不明,或者采用其他法定送达方式都无法送达的情况下才可以采用公告送达。