民 事 反 诉 状
反诉人:潘××,男,19××年4月24日生,汉族,身份证号:43012419630424××××,住址:湖南省宁乡县金洲乡××村××组。
被反诉人
一:刘建军,男,1985年8月3日生,汉族,身份证号:430124198508037772,住址:湖南省宁乡县全民乡全民村,电话:13117515286.
被反诉人
二:中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司
住所:佛山市季华五路9号
负责人:陈××
反讼请求:
1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费2150.73元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元,合计损失7950.73元。
2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。
事实与理由:
2013年12月29日10时,被反诉人驾驶车牌号为粤ES2282小型客户与反诉人驾驶的粤E9247H,行驶至佛山市禅城区亲仁路发生碰撞。后经禅城区公安局交通警察大队处理,认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失,就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商,但被反诉人不予理睬,造成调解未果。所以,反诉人才依据相关事故责任认定,提出反诉,要求法院依法裁决。
此 致
禅城区人民法院
反诉人:
年 月 日
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