您好!你问的公民个人民事反诉状范文如下
反诉原告(本诉被告):____,男/女, ____年 ____月 ____日生, ____族, ____(写明 工作单位和职务或职业),住 ____。联系方式:____。
法定代理人/指定代理人:____, ____。
委托诉讼代理人:____, ____。
反诉被告(本诉原告):____, ____。
____
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求:
____
事实和理由:
____
证据和证据来源,证人姓名和住所:
____
此致
____人民法院
附:本反诉状副本 ____份
反诉人(签名) ____年 ____月 ____日