反诉人(本诉被告)________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
被反诉人(本诉原告)______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
反诉请求:___________________________________________________________
事实与理由:_______________________________(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源:______________________________________________________
此致
______人民法院
附:本反诉状副本___份
具状人:_____________
_____年_____月_____日