甲 方:乙 方:身份证号:
事故原因:
2011年 5月 23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方 当即把乙方送往医院观察治疗, 2011年 7月 12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经 协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权 利义务明确如下,双方须谨遵恪守:
二、 乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时, 必须同时将所有的医疗费用票据、 病案材料、 其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方 向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。