原告 ,男/女, 族, 年 月 日出生,住 ,公民身份号码 。联系方式 。
被告 保险股份有限公司 支公司,住所地 。
代表人 ,经理。
诉讼请求:
1、依法判令被告赔偿原告经济损失 元;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
年 月 日,原告与被告 保险股份有限公司 支公司签订 保险合同,约定由被告为原告 ;期限一年,自 年 月 日 时至 年 月 日 时;同日原告向被告支付保险费 元。 年 月 日,原告发生 ,原告向被告报险,被告应该按照保险合同约定向原告支付赔偿款 元,而被告却拒绝支付。故此,原告为维护自身合法权益,特向贵院提起诉讼,请求依法裁决。
此致
人民法院
具状人:
年 月 日