我朋友出门的时候发生了交通事故，现在要去法院进行反诉了，交通事故被告反诉状怎么写的

反诉人:潘××，男，19××年4月24日生，汉族，身份证号：43012419630424××××，住址：湖南省宁乡县金洲乡××村××组。
被反诉人
一：刘建军，男，1985年8月3日生，汉族，身份证号：430124198508037772，住址：湖南省宁乡县全民乡全民村，电话：13117515286.
被反诉人
二：中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司
  住所：佛山市季华五路9号        
  负责人：陈××
反讼请求：
1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费2150.73元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元，合计损失7950.73元。
2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。
　　事实与理由：
　　2013年12月29日10时，被反诉人驾驶车牌号为粤ES2282小型客户与反诉人驾驶的粤E9247H，行驶至佛山市禅城区亲仁路发生碰撞。后经禅城区公安局交通警察大队处理，认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失，就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商，但被反诉人不予理睬，造成调解未果。所以，反诉人才依据相关事故责任认定，提出反诉，要求法院依法裁决。
　　   此 致
　禅城区人民法院
　                                    　反诉人：
                                            年    月    日