(××××)×民初字第××号
原告(写明姓名或名称等基本情况)。
被告(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与一审民事判决书样式相同。)
本院在审理(写明当事人的姓名或名称和案由)一案中,因(写明原告不预交诉讼费或者经传票传唤,无正当理由拒不到庭或者到庭后未经法庭许可而中途退庭等情况)。依照(写明裁定所依据的法律条款项)的规定,裁定如下:
本案按撤诉处理。
本案受理费××元,由原告×××负担。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
(院印。