因为侵占别人的地引起纠纷，后来变成刑事，要去自诉，要问问，这个侵占刑事附带民事自诉书的范本是怎么样的？

自诉人：姓名，性别，年月日生，族，县人，家住。
被告人：姓名，性别，年月日生，族，县人，家住。
案由和诉讼请求
案由：侵占案。
诉讼请求：被告人犯侵占罪，请依法追究其刑事责任。
事实和理由：
自诉人认为，被告人违反刑法第二百七十条将代为保管的他人财物非法占为己有，数额较大，拒不退还的，处二年以下有期徒刑、拘役或者罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处二年以上五年以下有期徒刑，并处罚金。