户 籍 证 明
第( )号
兹:
姓名:性别:
民族: 现户别:
出生日期:曾用名:
籍贯:婚姻状况:
身份证号:
住址:
为我 派 出 所 管 辖 居 民
特此证明
派出所:
贴
相
片
(加盖公章)
日期: 年 月 日
户籍民警签名: 电话:
说明:此户籍证明应由其户籍所在地公安部门出具。