法律援助申请人经济状况证明表

申请人：                                      工作单位：

住所地（经常居住地）：

本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者法定代理人(签字)：

出证单位(公章)

______年______月______日

联系电话：

______年______月______日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。