医患纠纷调解申请表

申请人基本情况

患者姓名：                 性别：        出生日期：                 

患方申请人：                                                        

联系电话：                                                          

（）法定代理人/（）委托代理人：                                     

联系电话：                                                          

户籍地址或经常居住地：                                               

案件简要情况

医疗机构：                                                          

索赔金额：                                                          

索赔明细：                                                          

争议要点及理由：                                                    

提交材料目录

（）调解申请表                            （）身份证明复印件

（）授权委托书                            （）案情陈述及请求

（）病历资料复印件                        （）鉴定意见书复印件

申请人承诺：

本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。

                               申请人或代理人（签名）：

                                                   年    月   日