申诉人:________________
姓名
性别
年龄
被诉人:________________
法定代表人:________________
地址:________________
请求事项:________________
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事实和理由:________________(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):________________
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此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人:________________(签名或盖章)