工伤赔偿上诉状

原告：_________________名称：______________

地址：_____________

电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________

职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________

性别：_____________

年龄：_____________

民族：_____________

职务：_____________

工作单位：______________

住址：________________

电话：_____________

被告：_________________名称：______________

地址：_____________

电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________

职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________

性别：_____________

年龄：_____________

民族：_____________

职务：_____________

工作单位：______________

住址：________________

电话：_____________

诉讼请求__________________

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事实与理由_________________

_________________

此致

________________人民法院

具状人(姓名)

年月日